陜西省渭南市潼關(guān)縣人民醫(yī)院骨一科 （潼關(guān)714300） 高 平 全 健 王瑞松

跟骨骨折的手術(shù)治療包括經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)［1］。保守治療包括患肢的抬高、冷敷、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)、石膏外固定。本文對(duì)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床療效進(jìn)行對(duì)比。我科自2009年9月至2011年12月，分別采用切復(fù)重建鋼板固定，跟骨撬撥復(fù)位共治療31例跟骨骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 31例跟骨骨折患者，其中男22例，女9例，年齡18～66歲，平均35歲，右側(cè)跟骨骨折17例，左側(cè)跟骨骨折11例，雙側(cè)跟骨骨折3例。受傷原因：高處墜落傷13例，跳躍傷9例，車禍傷5例，體育運(yùn)動(dòng)損傷4例。合并脊柱骨折1例。患者有高處墜落、后跟著地跌傷病史，局部腫脹、疼痛劇烈，足跟不能著地，嚴(yán)重者足弓塌陷呈扁平足，后跟增寬或外翻畸形。跟骨正、側(cè)位軸位X線片可明確診斷及分型。CT額狀面、水平面掃描可顯示關(guān)節(jié)面受累情況。

2 治療方法

2．1 跟骨撬撥10例，采用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，取俯臥位，將兩根克氏針自跟腱附著處兩側(cè)與足底平面呈60度，用骨鉆自后上向前內(nèi)下方鉆至跟骨遠(yuǎn)端，用C型臂X線機(jī)透視進(jìn)釘方向及深度，術(shù)者將前足及克氏針向足底方向牽拉撬撥并相對(duì)靠攏，使足背與克氏針之間呈弓狀，這樣可以使Bohler＇s角和關(guān)節(jié)面獲得最大限度的恢復(fù)，同時(shí)助手術(shù)者用力將跟骨內(nèi)外側(cè)，向中間擠壓，使跟骨增寬的橫徑得以恢復(fù)，用克氏針從原兩根克氏針中間鉆入到骰骨，拔除克氏針［2］。透視滿意后，在足背和足弓處墊厚棉墊，做“8”字石膏繃帶固定［3］。術(shù)后密切觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末端血運(yùn)、皮膚顏色及感覺，如有異常立即對(duì)癥處理。局部腫脹消退后，6～8周后拆除石膏，早期作踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸功能鍛煉；骨折愈合后，配合CPM機(jī)逐漸負(fù)重功能鍛煉。

2．2 切復(fù)重建鋼板內(nèi)固定21例，術(shù)前完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。在硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下，取患側(cè)向上側(cè)臥位，屈膝45度，驅(qū)血后止血帶止血。手術(shù)采取跟骨外側(cè)“L”形切口。切開沿骨膜下剝離皮瓣，在腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘的深部將整塊皮瓣向上剝離，充分暴露距下關(guān)節(jié)面跟骨骨折處，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位順序是：后關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)－Bohler＇s角和Gissnne角－跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度。在C型臂X線機(jī)透視下，確認(rèn)跟骨的正常高度（Bohler＇s角），長(zhǎng)度（Gissnne角）和正常的寬度復(fù)位滿意后，塑形后放置跟骨解剖型鋼板，用松質(zhì)骨螺絲釘固定，透視下確定對(duì)位對(duì)線良好后，放置引流條，逐層縫合，加壓包扎［4］。術(shù)后抬高患肢以利于消腫，24～36h內(nèi)拔除引流條，2個(gè)月后拍X線根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行負(fù)重功能康復(fù)鍛煉。

結(jié) 果

30例患者術(shù)后隨訪，1例失訪，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，31例患者均于術(shù)后4～6個(gè)骨折愈合，6－8個(gè)月實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重。釘?shù)栏腥?例，拔出鋼針后痊愈；鋼板固定出現(xiàn)2例皮緣壞死，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后愈合良好。功能評(píng)價(jià)采用跟骨骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)21例，良6例，中3例，差1例，總體優(yōu)良率87．1%，31例關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后功能綜合評(píng)價(jià)優(yōu)于經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

討 論

跟骨骨折治療原則是要求達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)跟距、跟骰關(guān)節(jié)面完整，恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)功能。

骨折移位較輕不波及跟距關(guān)節(jié)面骨折治療采用閉合手法復(fù)位加小腿管型石膏固定。管型石膏固定使足踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，限制了足部關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可能引起距下關(guān)節(jié)的纖維化甚至僵硬，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此在固定期間應(yīng)盡早進(jìn)行距下關(guān)節(jié)功能鍛煉。

波及跟距關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面移位大并發(fā)距骨骨折脫位采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。傷后腫脹較輕行急診手術(shù)；若局部有嚴(yán)重水腫和張力性水泡者，待腫脹消退后手術(shù)［5］。嚴(yán)重粉碎的骨折很難恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)位不良，內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、外露，足跗關(guān)節(jié)粘連，皮緣壞死，切口感染，畸形愈合，距下關(guān)節(jié)炎及腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［6］。用撬撥復(fù)位加跟骨解剖板治療跟骨嚴(yán)重粉碎性骨折，既恢復(fù)了Bohler＇s角及距下關(guān)節(jié)面，又恢復(fù)了跟骨體高度和寬度，取得滿意的療效。術(shù)后7d即可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。波及到跟骰關(guān)節(jié)骨折應(yīng)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)中應(yīng)避免皮膚筋膜的再損傷，不作皮下游離，避免影響皮緣血供。傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)難度高，因?yàn)楦侵饕撬少|(zhì)骨，高處墜落致跟距關(guān)節(jié)面塌陷，骨質(zhì)壓縮缺損，跟骨變寬［7］?；謴?fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系及正常足弓和Bohler＇s角是手術(shù)的關(guān)鍵。

骨折后2周內(nèi)，骨折塊之間未形成纖維或骨性連接且原始骨折線顯示清晰的粉碎骨折，用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)利用其軟組織的合頁(yè)作用和韌帶的牽拉以及克氏針的撬拔，使復(fù)位變得更容易，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，軟組織損傷相對(duì)較少，獲得了滿意的療效。用克氏針撬撥骨折塊復(fù)位，手法恢復(fù)跟骨橫徑后，輔以“8”字形石膏固定，對(duì)抗了跟腱對(duì)復(fù)位后跟骨的強(qiáng)大牽拉力，保持了復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性，既維持了跟骨的縱軸高度和Bohler＇s角，又避免了距骨擠壓跟骨關(guān)節(jié)面發(fā)生關(guān)節(jié)面再塌陷，保持了跟骨周圍韌帶、肌腱、骨膜等結(jié)構(gòu)的完整，有利于骨折愈合。早期的足、踝部不負(fù)重功能鍛煉，有利于近關(guān)節(jié)面小骨折塊磨合平整，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療方法簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，不足之處在于如果未能成功復(fù)位將造成跟骨變寬、肌間隔綜合征、創(chuàng)傷性平足、足內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)證；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)在于解剖復(fù)位，恢復(fù)足跟的寬度、足弓高度以及Bohler＇s角，避免足內(nèi)外翻畸形，不足之處在于創(chuàng)傷大，且有禁忌證，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多。在治療效果上，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療更有優(yōu)勢(shì)。

［1］王 鐘，田 禾，屈建華，等．切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與保守治療比較治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（4）：276．

［2］劉國(guó)偉，李曉菲，朱玉磊，等．閉合撬撥復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折療效觀察［J］．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，7（4）：522．

［3］秦慈南，高大柱，方 策，等．撬撥復(fù)位“張力帶”石膏固定術(shù)治療跟骨骨折26例［J］．臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理研究，20011，10（4）：24．

［4］夏榮華，文會(huì)龍，黃小斐，等．可塑性鈦鋼板治療跟骨骨折［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，13，120－121．

［5］戚文彬，李 軍，劉 勇，等．跟骨骨折48例治療總結(jié)［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：265．

［6］石耀武，胡 翔，全 健，等．Y型鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折15例 ［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（11）：1522－1523．

［7］張殿英，姜保國(guó)，付忠國(guó)，等．跟骨解剖板治療累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折的臨床研究［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（4）：197．