謝小玲，劉紅露，程家偉

（重慶中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

臨證心得

綜合防治橈骨遠(yuǎn)端骨折后遺關(guān)節(jié)功能障礙體會(huì)

謝小玲，劉紅露，程家偉

（重慶中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療不當(dāng)往往后遺腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，甚至肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能障礙。筆者以“渝州正骨”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，采用“靈巧手法、動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)服外用、導(dǎo)引練功”方法，防治橈骨遠(yuǎn)端骨折后遺關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生效果較好，總結(jié)如下。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折后遺關(guān)節(jié)功能障礙原因

損傷程度：損傷暴力越大，骨折穩(wěn)定性越差，腫脹越劇烈，后期形成關(guān)節(jié)僵硬的幾率也就越高。

處置不當(dāng)：①治療過程中忽視與患者溝通，未講清楚功能鍛煉的重要性，未指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉；②患者換藥時(shí)未做有效的對(duì)抗?fàn)恳?，?dǎo)致骨折再次移位，或在每次復(fù)查時(shí)忽略經(jīng)絡(luò)療法（被動(dòng)性、保護(hù)性功能鍛煉）。

患者自身原因：①由于骨折后患者懼怕疼痛，或擔(dān)心活動(dòng)后骨折變位而使患肢長(zhǎng)期處于緊張、僵硬狀態(tài)；②患者進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，反復(fù)調(diào)整復(fù)位，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。

2 防治方法

2.1 未病先防

先查經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑，后調(diào)其氣血津液，利其經(jīng)脈關(guān)節(jié)。重視骨折的解剖對(duì)位或功能對(duì)位，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端各生理角度指標(biāo)，保持骨折端與腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止診療過程中骨折再移位的發(fā)生，同時(shí)盡可能地減少治療創(chuàng)傷。①整復(fù)處置：采用精準(zhǔn)的整復(fù)手法，及時(shí)復(fù)位，并尋求復(fù)位良好。手法復(fù)位時(shí)間越早復(fù)位位置越好，腫脹消退越快，后遺癥相對(duì)較小。②順筋理絡(luò)：骨折經(jīng)手法復(fù)位成功后，在助手的牽引下，術(shù)者一手托住患者手腕固定骨折部位，另一手將各手指依次作平穩(wěn)縱向牽拉，然后再沿伸屈肌腱走向作2～3遍推按舒理，以達(dá)理順經(jīng)筋脈絡(luò)的目的。在換藥時(shí)也應(yīng)在保護(hù)下使用該手法。③功能鍛煉、動(dòng)靜結(jié)合：整復(fù)固定后指導(dǎo)患者進(jìn)行力所能及的手指及肌肉活動(dòng)，如手指的抓握活動(dòng)，練習(xí)拿捏物體，由大到小，諸如乒乓球、花生米、綠豆等物。其次進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌靜力肌張力訓(xùn)練。2周后加強(qiáng)未固定的關(guān)節(jié)（如肩、肘、手指關(guān)節(jié)）的相應(yīng)活動(dòng)，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及用力程度。5～12周進(jìn)行手腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如橈腕關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)、腕間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行患腕伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)?；蛞詢墒窒鄬?duì)手指交叉，練習(xí)腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈。鼓勵(lì)患者做洗臉、梳頭等日?；顒?dòng)。以“循序漸進(jìn)”為原則，用力不宜過重過猛，以免加重?fù)p傷。④骨折固定：一般骨折固定4～6周，不穩(wěn)定性骨折固定10周。但不必拘泥于此，在安全的前提下，盡量減少固定時(shí)間，不必等骨折完全愈合后再拆除夾板。⑤中藥治療：血瘀氣滯型治以活血化瘀、通絡(luò)止痛，口服初傷膠囊，外敷紅腫膏；營血不調(diào)型治以和營生新、接骨續(xù)筋，口服中傷膠囊，外敷活血膏；肝腎不足型治以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，口服肝腎膠囊或補(bǔ)骨膠囊，外敷活血膏。

2.2 已病施治

中藥熏洗：采用我院上肢熏洗方。藥用桑枝30g，威靈仙30g，伸筋草30g，舒筋草30g，紅花15g，川芎15g，防風(fēng)15g，艾葉15g，桂枝30g。諸藥置于盆中，加水2000mL～3000mL煎沸20～30min，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在患肢上方蓋上毛巾，熏蒸10～15min（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫度60℃左右時(shí)，將患肢放入盆中浸洗，邊洗邊按摩關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10天為一療程。

推拿治療：患者坐位，醫(yī)生用雙手拇指和其余四指在腕部及各指間上下揉按，使僵硬的組織得到松弛，加強(qiáng)局部的血液循環(huán)，疏通經(jīng)脈，緩解疼痛。并用拇指指腹彈撥僵硬的肌腱。醫(yī)生用一手握住患肢前臂下端，另一只手握持患肢手掌，反復(fù)作屈腕伸腕活動(dòng)、左右搖擺活動(dòng)及順時(shí)針、逆時(shí)針方向的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。最后用牽抖法松弛僵硬的組織，充分放松肢體。每日1次，10天為一療程。

配合針灸、HYJ炎癥治療、中頻脈沖理療、激光療法可用于骨折恢復(fù)期。

3 典型病案

王某，女，51歲。右腕跌傷10周，查右前臂肌肉萎縮，右腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)僵硬，右腕關(guān)節(jié)伸屈、旋前、旋后功能受限，指關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)亦受限，腕指關(guān)節(jié)腫脹，軟組織僵硬。CR檢查示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折對(duì)位好，骨折線模糊。診斷為右橈骨遠(yuǎn)端骨折后遺關(guān)節(jié)功能障礙。予以中藥熏洗、順筋理絡(luò)推拿手法、針灸治療，每日1次，10天為一療程。同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，并循序漸進(jìn)的加大活動(dòng)度。治療20次后右腕指關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常。

4 體 會(huì)

橈骨遠(yuǎn)端骨折后正常解剖結(jié)構(gòu)遭嚴(yán)重破壞，局部穩(wěn)定性喪失，損傷又常累及關(guān)節(jié)面，這種復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端壓縮、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比單純的橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位更加困難，特別是無韌帶等軟組織附著的關(guān)節(jié)面骨塊，無法達(dá)到精準(zhǔn)的手法復(fù)位。有的雖然經(jīng)過手法復(fù)位后仍殘留不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷，不能通過夾板外固定的力量來維持骨折的對(duì)位，易造成骨折再移位，同時(shí)也延長(zhǎng)了固定時(shí)間。因此，在對(duì)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位的前提下，應(yīng)高度重視早期的自主活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，在保證安全的情況下鼓勵(lì)、指導(dǎo)功能鍛煉，同時(shí)每次換藥應(yīng)有醫(yī)生保護(hù)及適當(dāng)活動(dòng)。

提按復(fù)位法或牽抖復(fù)位法整復(fù)手法整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折，在骨折移位矯正后采用順筋理絡(luò)法通絡(luò)理筋，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”、“筋骨并重”的治療法則。倡導(dǎo)動(dòng)靜結(jié)合，配合科學(xué)的護(hù)理及功能訓(xùn)練，可有效避免橈骨遠(yuǎn)端骨折后遺關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

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2013-05-27