程增芳

（重慶市墊江縣中醫(yī)院手術(shù)室，重慶 墊江408300）

2008年11月至2012年2月，我們對(duì)10例肱骨近端粉碎性骨折患者行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

10例中，男2例、女8例，年齡50～80歲。均為外傷性粉碎性肱骨近端骨折，左肩8例，右肩2例，均為單側(cè)。均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加基礎(chǔ)麻醉下行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，未發(fā)生其它并發(fā)癥。隨訪l0～24個(gè)月，均能達(dá)到生活自理。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視。術(shù)前1天下午到病房核對(duì)患者，查閱病歷，了解病情及各項(xiàng)輔助檢查陽性結(jié)果，與患者進(jìn)行面對(duì)面的有效溝通，給予心理護(hù)理，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及手術(shù)過程和效果的擔(dān)憂，耐心介紹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)成功率及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，介紹麻醉醫(yī)生施行麻醉時(shí)的相關(guān)配合要點(diǎn)和手術(shù)室一般情況及相關(guān)設(shè)備要求，使之能對(duì)手術(shù)環(huán)境有所了解，能積極主動(dòng)地配合手術(shù)全過程。

器械準(zhǔn)備。常規(guī)骨科手術(shù)器械1套，另備1套人工肩關(guān)節(jié)置換器械。

手術(shù)間。安排在百級(jí)手術(shù)間進(jìn)行，提前30min進(jìn)行空氣凈化，調(diào)節(jié)溫度至22～25℃，濕度為50%。手術(shù)間內(nèi)設(shè)有萬能手術(shù)床，高頻電刀或氬氣刀，中心負(fù)壓吸引器，電鉆，電鋸，C臂等備用。

3 手術(shù)配合

手術(shù)安全核查。手術(shù)安全核查貫穿于手術(shù)全過程，術(shù)前標(biāo)記鎖骨遠(yuǎn)端、喙突和肱骨的位置,以及手術(shù)患者腕帶的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)，手術(shù)患者的交接表、手術(shù)患者安全核查表等。

麻醉方式和體位。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取半臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，放置標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)頭托，將患者擺在手術(shù)臺(tái)邊緣和頂頭，患肩盡量游離于手術(shù)床外緣[1]。

消毒范圍。消毒整個(gè)上肢并包裹臂部，盡可能使腋窩與無菌區(qū)分開。

手術(shù)切口。鎖骨下方喙突外側(cè)1cm，沿胸大肌、三角肌間隙做一直線切口[1]。

術(shù)中配合。①顯露骨折斷端，術(shù)者觸及骨斷端后，分離肱骨近端骨折線，若肱骨頭粉碎，大、小結(jié)節(jié)游離，直接找到大、小結(jié)節(jié)及肩袖，用2號(hào)尼龍絲線縫合標(biāo)識(shí)，若大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)與肱骨頭尚有連接者，在充分顯露肌肉止點(diǎn)前提下用骨鑿將其切下，將大、小結(jié)節(jié)及其所附肌腱加以保護(hù)，取出肱骨頭并進(jìn)行測(cè)量直徑和厚度。護(hù)士快速提供大紗墊、小紗墊、止血鉗、絲線，協(xié)助醫(yī)生用干紗墊填塞創(chuàng)面，4號(hào)絲線結(jié)扎血管或電凝止血，沖洗傷口。②置入假體，盡量保留肱骨近端長度，根據(jù)髓腔的寬度、深度選擇不同型號(hào)的髓腔銼擴(kuò)髓，插入試膜，反復(fù)測(cè)試，取出試膜，確定旋后角及假體高度，預(yù)留假體柄部的長度后，髓腔內(nèi)注入骨水泥，按預(yù)先標(biāo)記的旋轉(zhuǎn)角和高度置入假體，直到骨水泥完全固化。提醒麻醉醫(yī)生注意觀察血壓變化及注意失血量的多少，遞小刮匙刮除固化在假體周圍的骨水泥。③重建肩袖，用2號(hào)不可吸收縫線穿過預(yù)留的大、小結(jié)節(jié)與假體柄之間固定，先扣緊，然后對(duì)預(yù)留的縫線進(jìn)行反復(fù)結(jié)扎，使大、小結(jié)節(jié)復(fù)位肩袖結(jié)構(gòu)得以重建。術(shù)前0.5h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中徹底止血，護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)用物，防止遺留在傷口內(nèi)，縫合肩袖，放置硅膠負(fù)壓球引流管，小心避開腋神經(jīng)，用棉墊加壓包扎并保持上肢處于功能位。

4 結(jié) 果

10例手術(shù)均順利完成，手術(shù)持續(xù)時(shí)間平均約3h，隨訪10～24個(gè)月無肩關(guān)節(jié)脫位，松動(dòng)，無感染發(fā)生等并發(fā)癥，影像學(xué)檢查人工假體位置佳，內(nèi)固定牢固，手術(shù)效果良好。

5 討 論

術(shù)前充分的器械準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提。要求手術(shù)室護(hù)士要充分熟悉人工肩關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)組成，設(shè)計(jì)及其配套器械的性能和使用方法，熟悉手術(shù)程序，準(zhǔn)確配合術(shù)者操作的步驟意圖，做到得心應(yīng)手，密切配合手術(shù)，并認(rèn)真檢查所需器械及設(shè)備，保證手術(shù)能在最短時(shí)間順利進(jìn)行。

關(guān)節(jié)置換術(shù)無菌要求嚴(yán)格。應(yīng)選擇潔凈度高的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生戴雙層無菌手套。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)穿全身包裹式手術(shù)衣，并合理地安置手術(shù)人員及器械臺(tái)位置。手術(shù)過程中顯露關(guān)節(jié)腔前，應(yīng)用無菌巾覆蓋關(guān)節(jié)置換器械，盡量縮短器械的暴露時(shí)間。術(shù)中要嚴(yán)格限制手術(shù)間人員走動(dòng)，并于切皮前30min靜脈應(yīng)用抗生素，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。

密切觀察。使用骨水泥時(shí)要密切觀察患者血壓變化，要及時(shí)清潔，保持清潔度，以免損傷、磨損接觸面，并避免對(duì)神經(jīng)、血管的損害（因骨水泥固化散熱）。

默契配合。醫(yī)護(hù)間的默契配合是手術(shù)成功的保證，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、減小出血和并發(fā)癥尤為重要。

護(hù)士熟知肩關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械性能及特點(diǎn)，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中默契的配合方能提高手術(shù)效果及治愈率，正確的手術(shù)護(hù)理配合是取得滿意療效的保證。

[1]S.Terry Canale，James H.Beaty.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：390-411.