付正豐，余成玲，岳秀永

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶404120）

肺癌是對(duì)人類健康和生命危害最大的惡性腫瘤，在我國(guó)大多數(shù)城市，男性肺癌的發(fā)病率已位居全部惡性腫瘤之首，女性肺癌也位居第2位[1]，其中80%以上屬非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），臨床確診時(shí)約有80%以上已進(jìn)入晚期，晚期肺癌的治療手段主要是放療和化療，但是放化療引起的毒副反應(yīng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至影響放療的順利進(jìn)行。因此，尋找配合治療措施以減輕或消除不良反應(yīng)成為晚期肺癌治療的研究課題。

1 中醫(yī)辨治

正氣內(nèi)虛，痰濕瘀毒是肺癌的病理基礎(chǔ)?！峨s病源流犀燭》認(rèn)為“邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”。認(rèn)識(shí)到痰結(jié)而致胸中有形結(jié)塊的病機(jī)。肺癌的發(fā)生與正氣內(nèi)虛，痰濕瘀毒交阻有關(guān)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故肺癌與肺、脾二臟密切相關(guān)，痰結(jié)貫穿于肺癌由原發(fā)到轉(zhuǎn)移的整個(gè)病程。肺癌早期，多見(jiàn)氣滯血瘀、痰濕毒蘊(yùn)之證，以邪實(shí)為主；肺癌晚期，多見(jiàn)陰虛毒熱、氣陰兩虛之證，以正虛為主。

扶正祛邪，標(biāo)本兼治是治療肺癌的基本原則。腫瘤發(fā)病的“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”在防癌、治癌方面有著重要的指導(dǎo)作用。整體屬虛、局部屬實(shí)，正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)。肺癌早期，治當(dāng)行氣活血、化瘀軟堅(jiān)和清熱化痰、利濕解毒；肺癌晚期，治宜扶正祛邪，分別采用養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)及益氣養(yǎng)陰、清化痰熱等法。

辨證分型治療。①陰虛毒熱型。表現(xiàn)為干咳或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸隱痛，心煩寐差，低熱盜汗或高熱不退，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。治宜養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。藥用沙參、麥冬、玉竹、天花粉、金銀花、蒲公英、桑白皮、地骨皮、紫花地丁、天葵子、重樓、石上柏、白花蛇舌草等。②氣血瘀滯型。表現(xiàn)為咳嗽不暢，痰少而黏，痰中帶血，胸悶氣短，胸痛固定，唇色紫黯，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑苔薄白，脈細(xì)弦或細(xì)澀。治宜活血化瘀，行氣通滯為主。藥用當(dāng)歸、赤芍、柴胡、枳殼、川芎、杏仁、桃仁、紅花、三七粉、陳皮、郁金、丹參、白前、莪術(shù)等。③痰濁蘊(yùn)肺型。表現(xiàn)為咳嗽陣發(fā)，痰多易咯，胸悶氣短，神疲乏力，納食欠佳，大便溏薄，舌淡黯苔白膩或黃膩，脈弦滑或細(xì)濡。治以健脾化痰、理氣肅肺為主。藥用黨參、黃芪、薏苡仁、豬苓、茯苓、瓜蔞、地龍、白芥子、葶藶子、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、法半夏、浙貝母、砂仁、膽南星等。④氣陰兩虛型。表現(xiàn)為咳嗽少痰，咳聲低微，氣短喘促，神疲乏力，形體消瘦，心煩盜汗，口干少飲，舌紅苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、化痰止咳為主。藥用太子參、黃芪、黨參、玄參、天冬、麥冬、五味子、沙參、石斛、玉竹、鱉甲、枸杞子、女貞子等。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

扶正祛邪，標(biāo)本兼治亦是中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌的基本原則。扶正就是用扶助正氣的藥物和治療方法，配合營(yíng)養(yǎng)和功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)攝精神，提高機(jī)體的免疫功能，達(dá)到戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的目的；祛邪就是使用抗癌消瘤的藥物和治療方法如放化療等祛除病邪，消滅和縮小腫瘤，減少或消除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，達(dá)到邪去正復(fù)的目的。在腫瘤疾病的發(fā)展過(guò)程中，正邪相互消長(zhǎng)，不斷變化，因此在治療中，應(yīng)把扶正與祛邪有機(jī)地結(jié)合，根據(jù)病情和臨床表現(xiàn)，結(jié)合中西醫(yī)多種治療手段，或以祛邪為主，或以扶正為主，或先祛邪后扶正，或先扶正后祛邪，合理治療，才能收到較好的效果。

個(gè)體化治療，辨證論治。肺癌患者有年齡、性別、生長(zhǎng)環(huán)境、體質(zhì)狀況、精神狀態(tài)、基因等差異，腫瘤有部位、大小、分型、分期等不同，根據(jù)具體情況可選擇手術(shù)、放化療、分子靶向治療、支持治療等不同方案，即使同一治療方案亦應(yīng)有不同的治療策略。同一患者在疾病不同階段臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)及痰濕瘀毒輕重也不同，須通過(guò)審證辨證來(lái)掌握具體病機(jī)病因，辨清陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的屬性及邪實(shí)的輕重辨證，再根據(jù)證型給予相應(yīng)治療。

結(jié)合中醫(yī)治療肺癌的研究成果，辨證與辨病相結(jié)合治療。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，每種腫瘤都有大致相同的生物學(xué)特性、發(fā)生發(fā)展規(guī)律及病理、生理、生化改變規(guī)律，肺癌亦是如此。中醫(yī)治療肺癌主要機(jī)制為增強(qiáng)免疫功能、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化和凋亡、防止轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)多藥耐藥、抑制自由基、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、放療增敏作用和化療減毒作用等[2]，在提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間、改善癥狀及增效減毒方面療效肯定。因此，在選方用藥時(shí)要盡可能既考慮證型辨證用藥，又結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選擇有提高免疫力或抗癌作用的藥物，如石上柏、白花蛇舌草、太子參、黃芪、斑蝥、山海螺、守宮、山慈菇、半枝蓮、貓爪草、干蟾皮、藤梨根、龍葵、重樓、半邊蓮、莪術(shù)、生牡蠣、生薏苡仁、百部、八月扎等[3]。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

楊新中等[4]認(rèn)為，理想的療效=滿意的生活質(zhì)量+最高的腫瘤緩解率+最長(zhǎng)的生存時(shí)間?？茖W(xué)合理的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行臨床研究的基礎(chǔ)，也是制定肺癌中醫(yī)規(guī)范化治療方案的基礎(chǔ)。以往中醫(yī)采用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多為證候標(biāo)準(zhǔn)，雖然能夠突出中醫(yī)藥的治療特點(diǎn)，但主觀因素較強(qiáng)，缺乏統(tǒng)一尺度，不甚精確，相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)明顯較低，不利于學(xué)術(shù)交流?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效標(biāo)準(zhǔn)以近期瘤體變化來(lái)判定，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，其對(duì)應(yīng)的是生物醫(yī)學(xué)模式下“無(wú)瘤生存”的治療理念?，F(xiàn)有技術(shù)條件下“無(wú)瘤生存”的目標(biāo)不僅在實(shí)踐中很難達(dá)到，而且往往會(huì)造成過(guò)度治療，造成諸多醫(yī)源性損害。中醫(yī)療效的特點(diǎn)是通過(guò)穩(wěn)定瘤體、改善癥狀達(dá)到提高生存質(zhì)量、長(zhǎng)期“帶瘤生存”的目的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)療效評(píng)價(jià)中終點(diǎn)指標(biāo)和替代指標(biāo)的區(qū)別，在腫瘤治療中患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量是療效判定的終點(diǎn)指標(biāo)，腫瘤大小則屬于替代指標(biāo)。因此，腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從瘤體的反應(yīng)性（或穩(wěn)定性）特別是生存質(zhì)量和生存時(shí)間進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，這樣不僅科學(xué)合理，而且能夠體現(xiàn)中醫(yī)藥的療效特點(diǎn)，同時(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一[5]。

[1]全國(guó)腫瘤防治研究辦公室，全國(guó)腫瘤登記中心，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.中國(guó)部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡[M].第3卷（1998-2002）北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：26-164.

[2]李泉旺，胡凱文.中醫(yī)藥抗肺癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（8）：494-496.

[3]楊雨微，卞慧敏，蔣鳳榮.肺癌與中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（9）：1934-1936.

[4]楊新中，熊裕家，劉通順，等.中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)初探[J].中醫(yī)雜志，2000，41（8）：497-499.

[5]劉浩，侯煒，趙煒，等.林洪生主任肺癌中醫(yī)規(guī)范化治療思路探討[J].中國(guó)腫瘤，2008，17（12）：1010-1012.