嚴(yán)曉麗 指導(dǎo) 王翹楚 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院睡眠疾病研究所 （上海200071）

王翹楚教授是從醫(yī)60多年，在診治睡眠疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他以中醫(yī)基礎(chǔ)理論“天人相應(yīng)”為指導(dǎo)，提出“腦主神明，肝主疏泄，心主血脈”、“五臟皆有不寐”之說(shuō)，其根源不離于肝，采用從肝論治法治療失眠癥［1］。本人從2006年有幸跟師，侍診至今，眼見(jiàn)長(zhǎng)期備受失眠煎熬，經(jīng)王老治療后告別疾病，恢復(fù)正常睡眠，重新投入學(xué)習(xí)、工作的患者不計(jì)其數(shù)?，F(xiàn)擇其治療不寐醫(yī)案3則介紹如下。

1 單純不寐案 于某，女，62歲，退休。初診：2010年2月5日。主訴：失眠數(shù)十年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期寐差，夜寐不耐干擾。此次因長(zhǎng)期服侍母親過(guò)度操勞而加重，現(xiàn)服棗仁膠囊，入睡困難，需2～3h，夜睡1～2h，多夢(mèng)、早醒，頭脹，精神不振，記憶力下降，心煩，納可，大便1～2d1行，不干。檢查：舌質(zhì)微紅、苔薄，脈細(xì)弦。BP：118／75mmHg。SP評(píng)分：23分。中醫(yī)診斷：不寐。西醫(yī)診斷：失眠癥。辨證：肝郁陽(yáng)亢、瘀熱交阻。治則：平肝解郁，清熱活血安神。方藥：淮小麥、葛根、煅龍骨、丹參、合歡皮各30g，川芎、鉤藤、苦參、柴胡、郁金、焦山梔、白芍、赤芍、黃芩各15g，蟬衣6g，蔓荊子20g，僵蠶、天麻、石菖蒲、遠(yuǎn)志、甘草各10g。水煎服，日1劑，連服14劑，另落花安神合劑3盒，每晚睡前服2支。二診：2010年2月26日。藥后夜寐稍好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)，大便日行，易心煩，尿頻。2月5日方加百合30g，續(xù)服14劑，落花安神合劑30支，每晚睡前半小時(shí)服2支。三診：2010年3月19日。夜睡6～7h，多夢(mèng)，中醒1次，心情平靜，頭暈，夜間口干，舌質(zhì)微紅、苔薄微黃，BP：118／82mmhg。2月5日方去黃芩，加白蒺藜、蘆根、百合各30g，續(xù)服14劑，落花安神合劑30支，每晚睡前半小時(shí)服2支。

按語(yǔ) 患者長(zhǎng)期寐差，因時(shí)間較長(zhǎng)，亦追溯不到誘因，此次因服侍母親較勞累而加重，可見(jiàn)患者精神較敏感。一般來(lái)說(shuō)，精神較敏感的人的特點(diǎn)是細(xì)心、謹(jǐn)慎，做事追求完美，這是他們的優(yōu)點(diǎn)，也是他們的缺點(diǎn)，正因?yàn)槊舾校３２荒透蓴_，生活中一旦有什么起起落落，很容易影響他們的心情，睡前多思，進(jìn)而影響睡眠。

此次失眠加重，既有體力上的勞累，又有精神上的疲憊。治療上重在調(diào)暢情志安神。方中淮小麥、甘草、苦參除煩安神，開(kāi)胸散結(jié)；蟬衣、僵蠶平肝息風(fēng)止痙，臨床亦有醫(yī)師用蟬蛻單味治療不寐［2］；天麻、鉤藤熄風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)；葛根、川芎、蔓荊子活血解肌、祛風(fēng)止痛；柴胡、煅龍骨平肝潛陽(yáng)，郁金、菖蒲解郁開(kāi)竅安神；焦山梔、黃芩清肝經(jīng)濕熱，瀉火除煩；赤白芍、丹參活血柔肝；合歡皮遠(yuǎn)志解郁寧心安神。全方共奏平肝解郁，清熱活血安神之效。以上藥味組成平肝解郁安神基本方?；颊叻弥兴?8劑后，夜寐6～7h，基本恢復(fù)正常。

2 肝郁陽(yáng)亢不寐案 馬某，女，27歲，商人。初診：2009年12月11日。主訴：失眠2年?，F(xiàn)病史：起于感冒后引起肺炎，以及看病貴、精神壓力大、男友不照顧、情志不悅等多因素，現(xiàn)每晚服佐匹克隆半粒，好時(shí)夜睡4～5h，易驚醒，差時(shí)通宵不寐，白天頭暈頭脹，頸項(xiàng)板滯，胸悶、心煩易怒、易緊張，入睡難時(shí)身體發(fā)熱，月經(jīng)調(diào)，胃納尚可，大便日行。檢查：舌質(zhì)紅、苔薄黃微膩、脈細(xì)弦。BP：135／75mmHg。中醫(yī)診斷：不寐、郁病。西醫(yī)診斷：失眠癥、焦慮癥。辨證：肝郁陽(yáng)亢、瘀熱交阻。治則：平肝解郁，清熱活血安神。方藥：淮小麥、葛根、煅龍骨、合歡皮各30g，川芎、焦山梔、郁金、鉤藤（后入）、黃芩、赤芍、白芍、苦參各15g，蟬衣6g，蔓荊子20g，柴胡、僵蠶、天麻、石菖蒲、遠(yuǎn)志、甘草各10g。水煎服，日1劑，連服14劑，另落花安神合劑3盒，每晚睡前服2支。二診：2009年12月25日。上次就診后又到西醫(yī)院診治，改每晚服美抒玉1粒、舒樂(lè)1粒，同時(shí)服中藥，夜睡7～8h，多夢(mèng)，惡心不適。頸項(xiàng)板滯，胸悶，舌質(zhì)微紅、苔薄白 ，脈細(xì)。上方去黃芩，加制半夏10g，丹參30g，續(xù)服14劑，落花安神合劑30支，每晚睡前半小時(shí)服2支。另囑：安眠藥盡量不要加，可采取遞減法減藥。三診：2010年1月15日。停西藥，夜寐好時(shí)7～8h，差時(shí)2～3h，多夢(mèng)，心情平靜，此次月經(jīng)不暢，小腹刺痛，嘈雜，大便時(shí)稀。12月11日方去蔓荊子，加瓦楞子、烏賊骨、蒲公英各30g，當(dāng)歸10g，延胡索15g，續(xù)服14劑，落花安神合劑30支，每晚睡前半小時(shí)服2支。四診：2010年2月26日。停中藥10d，夜睡6～7h，嘈雜、小腹脹，帶下可，大便1～2d1行，偏干。12月11日方去當(dāng)歸、延胡索，加紅藤、紫花地丁各30g，續(xù)服14劑，落花安神合劑30支，每晚睡前半小時(shí)服2支。

按語(yǔ) 患者因財(cái)務(wù)壓力及情志不悅等因素致失眠，屬情志病范疇，情志病與肝有密切的關(guān)系。中醫(yī)理論認(rèn)為肝為剛臟，五行歸木，喜條達(dá)，惡抑郁。肝主疏泄為肝功能的概括，包括疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志，調(diào)節(jié)血脈等。人體肝臟猶如春升之氣，具有條順、暢達(dá)、疏通的特性。肝的疏泄功能異常，氣機(jī)疏通和暢達(dá)受阻，則以郁結(jié)為患，郁于本經(jīng)則見(jiàn)胸脅脹痛，乳房脹痛，少腹脹痛，在精神方面表現(xiàn)為心煩易躁、焦慮不安，失眠多夢(mèng)等。治療上主張“木郁達(dá)之”，即條達(dá)、舒暢之意。該患者證屬肝郁陽(yáng)亢、瘀熱交阻，治擬平肝解郁，清熱活血安神。采用平肝解郁安神基本方加減治療，患者服用中藥52劑后，逐漸遞減安眠藥及抗抑郁藥，夜寐6～7h，夜寐基本恢復(fù)正常，再進(jìn)14劑鞏固療效。

3 焦慮不寐案 沈某，女，31歲，警察。初診日期2008年12月16日。主訴：失眠焦慮2周。病史：始于情志不悅，多思多慮。不服安眠藥，一夜睡3～4h，多醒或間醒長(zhǎng)，頭暈，精神不振，心慌，心煩，緊張，焦慮，膽怯，消極思想，易哭，自信心下降，多思多慮，口干，手抖，肌肉跳，身熱，興趣下降，月經(jīng)后期。胃納可，大便尚調(diào)。檢查：苔薄微黃、舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)微弦。血壓：110／75mmHg。中醫(yī)診斷：不寐、郁病。西醫(yī)診斷：失眠癥、焦慮癥。辨證：肝郁陽(yáng)亢，瘀熱交阻。治則：平肝解郁，清熱活血安神。方藥：淮小麥、紫丹參、葛根、蘆根、合歡皮、煅龍骨、煅蠣各30g，苦參、鉤藤（后入）、川芎、郁金、焦山梔、赤白芍各15g，蟬衣6g，柴胡、石菖蒲、僵蠶、天麻、遠(yuǎn)志、甘草各10g。水煎服，日1劑，連服14劑，另落花安神合劑3盒，每晚睡前服2支。二診：2008年12月30日。患者服上藥后，夜寐好轉(zhuǎn)，夜睡6h左右，心情轉(zhuǎn)平，精神轉(zhuǎn)振，舌紅苔薄，脈細(xì)。上方續(xù)進(jìn)14劑鞏固療效。

按 語(yǔ) 焦慮是一種不愉快的、痛苦的情緒狀態(tài)，同時(shí)伴有軀體方面的不舒服體驗(yàn)。而焦慮癥就是一組以焦慮癥狀為主要臨床相的情緒障礙，包含情緒和軀體兩組癥狀。情緒癥狀表現(xiàn)為緊張不安、提心吊膽，恐懼、害怕、憂慮。軀體癥狀表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，如心慌、氣短、口干、出汗、顫抖、面色潮紅等，有時(shí)還會(huì)有瀕死感。按照患者的臨床表現(xiàn)，焦慮癥可分為廣泛性焦慮、急性焦慮發(fā)作（又稱(chēng)為驚恐發(fā)作）、恐怖癥（包括社交恐怖、場(chǎng)所恐怖、特定的恐怖）。根據(jù)該患者心慌、心煩、緊張、膽怯、易哭、口干、手抖、肌肉跳等癥狀，可診斷為廣泛性焦慮伴失眠?；颊咭蚯橹静粣?，肝失疏泄，肝氣升發(fā)太過(guò)，形成肝陽(yáng)上亢和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)，如頭暈、煩躁、易怒、手抖，肌肉跳等癥狀；肝氣郁結(jié)于胸，則胸悶不暢。治擬平肝解郁，清熱活血安神。采用平肝解郁安神基本方加減治療，患者服用14劑后夜寐改善，心情轉(zhuǎn)平，效果較明顯。

［1］嚴(yán)曉麗.失眠癥傳統(tǒng)論治與從肝論治臨床觀察［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（2）：177－178.

［2］白 甫.蟬蛻治療應(yīng)用舉隅［J］.陜西中醫(yī)，2006，27（3）：356.