聶云強，王 輝，許新毅

(臨沂市人民醫(yī)院，山東臨沂276003)

氣道狹窄臨床常見，多發(fā)生于氣管插管、氣管切開、氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，其病理基礎(chǔ)為肉芽組織增生、纖維瘢痕形成。內(nèi)鏡下冷凍、高頻電燒灼、球囊擴張為其主要治療方法，但效果均不十分理想。2010～2012年，我們對24例氣道狹窄患者行球囊擴張聯(lián)合地塞米松局部注射，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的24例氣管狹窄患者，男9 例，女15例，年齡(35.25 ±3.07)歲。其中氣管插管后14例，氣管切開后10例;非瘢痕狹窄型22例，瘢痕狹窄型2例(均為氣管插管后患者);臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳痰無力不能咳出，氣促，進行性呼吸困難。氣管管腔直徑為(4.125±1.454)mm。按美國胸科協(xié)會氣促分級標準［1］(0級為正常;1級為快走時出現(xiàn)氣促;2級為平常速度步行出現(xiàn)氣促;3級為平常速度步因氣促而停止步行;4級為輕微活動后出現(xiàn)氣促)，氣促為3級10例，4級5例，2級9例?；颊呔捶每鼓齽?/p>

1.2 治療方法 均行球囊擴張術(shù)聯(lián)合局部注射地塞米松治療。術(shù)前完善相關(guān)檢查，行血常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查，CT三維重建判斷氣道狹窄范圍;告知患者配合技巧(擴張前深吸氣屏氣10～20 s，不能耐受時舉手示意)，建立靜脈通道。予2%利多卡因霧化吸入行局部麻醉，經(jīng)鼻或口插入纖維支氣管鏡，氣管內(nèi)注入2%利多卡因行氣管內(nèi)局麻，擴張前局部予1∶10 000去甲腎上腺素2 mL收縮氣管血管以減少術(shù)中出血。根據(jù)氣道狹窄情況選擇不同直徑及長度的球囊(Boston scientific公司生產(chǎn)，5833型直徑6～8 mm、長度5.5 cm;5835型直徑10～12 mm，長度8 cm)，通過支氣管鏡的操作孔道(直徑2.8 mm)送至狹窄段氣管，確定球囊導(dǎo)管上球囊遠近兩端的位置正好位于狹窄段兩端后，采用高壓槍泵(美國Boston scientific公司5061型)向球囊內(nèi)注水，壓力為3～5 atm，當阻力增加到不能再推進時，保持此壓力10～20 s，共擴張2～3次，每次10～20 s。通常第一次充氣時間可適當短一些，第一次擴張后測定狹窄部位直徑，確定無明顯出血后，可反復(fù)行球囊擴張。球囊放氣后氣道直徑明顯增大說明操作成功;氣道直徑增大不明顯者可于1～2周后再次行球囊擴張。術(shù)中均予低流量吸氧(3 L/min)，行心電及血氧飽和度監(jiān)測。

1.3 療效觀察 治療后3周觀察以下指標:①氣道狹窄改善情況。規(guī)則氣道的狹窄率=(1－狹窄管腔直徑/正常管腔直徑)×100%，不規(guī)則狹窄氣道的狹窄率=［1－(狹窄長徑/與長徑平行的正常管腔直徑+狹窄短徑/與短徑平行的正常管腔直徑)/2］×100%。以術(shù)后氣道狹窄率改善≥10%作為治療有效標準。②狹窄改善維持率:指管腔直徑不小于擴張術(shù)前管腔直徑患者數(shù)與總患者數(shù)的比例。③氣促分級改善情況。④并發(fā)癥(胸痛、氣胸、縱膈氣腫)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用ˉx±s表示，兩兩比較采用配對t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者氣促即刻改善，有效率為100%。術(shù)后即刻及術(shù)后3周管腔直徑分別為(8.083±1.139)、(6.208 ±1.250)mm，與術(shù)前比較 P 均 ＜0.001(t= － 13.291，t= － 5.943);維持率為91.67%(22/24)。氣促分級由3級降至1級者9例，由4級降至2級者4例，由2級降至1級者9例。隨訪3～6周22例癥狀無明顯加重，2例癥狀無明顯改善。2例瘢痕狹窄型患者中，1例擴張治療后纖維環(huán)未能明顯擴大，反復(fù)擴張后由于炎癥因子的刺激導(dǎo)致細胞外基質(zhì)過度沉積、成纖維細胞的過度增生，最終導(dǎo)致瘢痕組織過度增生，狹窄無明顯改善;另1例出現(xiàn)氣管管壁軟化者狹窄亦無明顯改善;2例失敗患者均為氣管插管患者，且延遲拔管時間較長。術(shù)后出現(xiàn)胸痛2例，對癥處理后好轉(zhuǎn);無出現(xiàn)氣胸、縱膈氣腫者。

3 討論

氣管插管或切開患者氣道狹窄發(fā)生率為10%～20%，但只有1% ～2%的患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、喘鳴等癥狀或發(fā)展至嚴重氣道狹窄，部分患者臨床癥狀隱匿易誤診。目前球囊擴張為嚴重氣道狹窄的首選治療方法。1991年以來球囊擴張氣管成形術(shù)與纖維支氣管鏡聯(lián)合治療氣道狹窄廣泛用于臨床;對于氣管狹窄伴大量肉芽組織者通常采用球囊擴張聯(lián)合冷凍或高頻電燒灼治療［2］。Zias等［3］報道，氣管插管與氣管切開后氣道狹窄的發(fā)生機制不同，插管后球囊壓力影響氣道管壁血供，缺血性損傷幾小時內(nèi)即可發(fā)生，拔除氣管插管后3～6周損傷區(qū)域以網(wǎng)狀纖維愈合，導(dǎo)致管腔狹窄，瘢痕形成，低壓高容氣管插管球囊的臨床應(yīng)用大大降低了插管后氣道狹窄的發(fā)生率，而氣管切開后狹窄多發(fā)生在切開位置，主要由于管壁軟化及軟骨被破壞導(dǎo)致纖維組織增生［4］，同時由于套管植入時間較長，切開部位創(chuàng)面暴露、感染等導(dǎo)致肉芽增生，瘢痕形成，網(wǎng)狀纖維組織少見，此類患者的氣管網(wǎng)狀狹窄長度多長于氣管切開患者。Nouraei等［5］研究認為氣管狹窄應(yīng)早期干預(yù)，管壁損傷局部有炎癥存在并長期存在，長期反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致纖維組織增生、管腔狹窄并最終形成纖維瘢痕狹窄。因局部有炎癥存在，反復(fù)激惹可加重炎癥并可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)進一步破壞，軟骨塌陷、斷裂、管壁軟化;單純球囊擴張雖可改善纖維瘢痕攣縮導(dǎo)致的氣道狹窄，但對肉芽形成過程無明顯作用，故效果難以維持。球囊擴張聯(lián)合局部激素注射不僅緩解狹窄，還可減輕炎癥反應(yīng)、減少肉芽增生及纖維瘢痕形成［6］。氣道狹窄瘢痕期治療較為困難，軟骨環(huán)受損嚴重伴氣管軟化、彈性差及年齡較大者治療效果多不理想。病程較短、氣管軟骨環(huán)未嚴重受損者炎癥反應(yīng)輕、黏膜下纖維增生不明顯，積極控制炎癥非常必要［7］;伴有大量肉芽組織生長者單純球囊擴張術(shù)效果差，可結(jié)合激光、高頻電、冷凍療法清除肉芽組織，但須嚴格掌握適應(yīng)癥。冷凍與球囊聯(lián)用的效果不確切，前者能減少活動性炎癥和纖維化過程［8］，但冷凍的延遲效應(yīng)可致組織水腫限制了其在大氣道狹窄中的應(yīng)用。激素局部注射既不會加重氣道狹窄，又能減輕炎癥減少肉芽增生及纖維增生瘢痕形成，本研究結(jié)果顯示其近期及遠期療效均較滿意。球囊擴張后對壞死組織及增生肉芽組織可行鉗夾清除、高頻電刀及冷凍治療，但須嚴格掌握適應(yīng)證，以免刺激肉芽增生或加重呼吸困難。

內(nèi)鏡下球囊擴張治療的常見并發(fā)癥為氣管壁破裂、大出血、氣胸、縱隔氣腫等，為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者氣管病變情況選擇合適的球囊，其最大直徑不應(yīng)大于生理管徑;擴張時壓力需逐漸增高，使球囊直徑逐漸增加;嚴格掌握擴張時間，避免氣管壁過度缺血壞死及撕裂。對反復(fù)多次球囊擴張后出現(xiàn)氣管軟骨破壞及氣管軟化者應(yīng)考慮行支架植入或氣管成形術(shù)。

綜上所述，內(nèi)鏡下球囊擴張聯(lián)合激素局部注射治療氣道狹窄效果確切，值得借鑒。

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