韓 剛，張 艷，陳宇東，張 倩，高江平，王曉雄

(1中國人民解放軍第252醫(yī)院，河北保定071000;2北京軍區(qū)聯(lián)勤部保定干休所;3中國人民解放軍總醫(yī)院)

膀胱結(jié)石是前列腺增生的常見并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)治療方法包括前列腺切除+膀胱切開取石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)+氣壓彈道碎石術(shù)或經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除 +碎石術(shù)等［1，2］。2 μm 激光是目前治療前列腺增生最新的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有操作精細(xì)、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3，4］。2011年6月～2012年6月，我們采用經(jīng)尿道RevoL-ix 2 μm激光聯(lián)合第四代EMS治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石患者35例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例，年齡55～81歲、平均66歲。臨床表現(xiàn)均有不同程度的排尿困難，其中尿潴留9例。膀胱結(jié)石單發(fā)11例，多發(fā)24例，結(jié)石最大直徑5～22 mm、平均12 mm。經(jīng)直腸超聲測量前列腺體積 30.65 ～83.39 mL、平均 43.28 mL。血清前列腺特異抗原(PSA)為 2.52 ～22.10 ng/mL、平均5.02 ng/mL。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位于電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行，以等滲鹽水作沖洗液。Wolf 20.8 F腎鏡直視下進(jìn)入尿道，檢查膀胱和前列腺，確定膀胱結(jié)石大小、數(shù)量、位置以及雙側(cè)輸尿管口、前列腺部尿道、精阜的形態(tài)位置。啟動第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，氣壓彈道頻率設(shè)定為8～12 Hz，能量100%，超聲能量輸出設(shè)置為60%～80%，占空比80% ～100%。先以氣壓彈道將結(jié)石擊碎石小塊，再使用超聲及負(fù)壓吸引系統(tǒng)將結(jié)石進(jìn)一步粉碎并吸出。結(jié)石完全清除后，啟動RevoLix 2 μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，設(shè)定功率70 W。自尿道置入30°Wolf 24.5 F激光切割鏡，將光纖探頭送至前列腺尿道部，使其末端接觸前列腺組織表面。于5、7點(diǎn)位置，從膀胱頸部至精阜兩側(cè)各切1條深達(dá)包膜的標(biāo)志溝，隨后分塊汽化、切割中葉，形成從膀胱頸部至精阜近端的通道。于前列腺12點(diǎn)處從膀胱頸部至精阜垂直水平再切一深達(dá)包膜的標(biāo)志溝，并將切割后分開的兩側(cè)腺體沿包膜向下剝離。將精阜兩側(cè)的前列腺尖部組織沿包膜用切割鏡前端剜起后，再從12點(diǎn)處剝離的組織向下正向切割，直至與中葉切割平面匯合。切割順序由膀胱頸部開始，從上至下，從內(nèi)到外，直到剜起的前列腺尖部腺體。同法汽化切割另一側(cè)葉。最后沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面。切割組織塊最大徑＜5 mm，最后以Ellik膀胱沖洗器將組織塊經(jīng)鏡鞘沖出送病理。術(shù)后留置18～22 F三腔氣囊導(dǎo)尿管，等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄碎石時間、手術(shù)總體時間、術(shù)中出血量、術(shù)后沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Medcalc Version 9.6.4.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布連續(xù)型變量采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，治療前后各參數(shù)的比較采用對數(shù)變換后配對t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例手術(shù)均獲成功。碎石時間28(11～60)min，手術(shù)總體時間90(30～120)min。術(shù)中視野清晰，患者血壓、脈搏維持正常。術(shù)中出血量70(10～150)mL，均未輸血，未發(fā)生膀胱穿孔。術(shù)后沖洗時間8～48 h，術(shù)后留置尿管6(4～7)d。拔除尿管后均未出現(xiàn)排尿困難、永久性尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～12個月均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。術(shù)前IPSS 22(15～33)分，術(shù)后降至7(4～13)分，P＜0.01;術(shù)前最大尿流率 4.0(1.0 ～12.0)mL/s，術(shù)后升至 19.0(13.0 ～22.0)mL/s，P ＜0.01。

3 討論

前列腺增生患者由于長期排尿不暢，合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率大于10%［5］。此類患者的治療需同時清除膀胱結(jié)石并切除增生的前列腺組織［6，7］。開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)。近年來采用的各種腔內(nèi)碎石技術(shù)及前列腺微創(chuàng)手術(shù)雖可減少開放手術(shù)機(jī)會，但手術(shù)效果受結(jié)石數(shù)量、成分及前列腺切除技術(shù)等影響。目前常用的腔內(nèi)碎石技術(shù)有氣壓彈道、超聲及鈥激光等［8］。氣壓彈道對較硬結(jié)石效果較好，但結(jié)石殘留率較高;超聲碎石速度較快，但對較硬結(jié)石效果不佳。瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)集中了氣壓彈道、超聲及負(fù)壓吸引三種方式，其主要優(yōu)勢在于主動負(fù)壓吸引清石功能，中空超聲探頭及微側(cè)孔防堵塞結(jié)構(gòu)可有效降低產(chǎn)熱，可減少吸管阻塞的機(jī)會，使系統(tǒng)能長時間順利運(yùn)行，確保超聲碎石發(fā)揮更高效率;且視野清晰，顯著提高單位時間內(nèi)結(jié)石清除率，對不同成分結(jié)石均有良好的粉碎清除作用［9］。本組膀胱結(jié)石清石率為100%，碎石時間平均28 min，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，臨床療效良好。我們體會:①膀胱內(nèi)空間較大，結(jié)石易移位，碎石過程中應(yīng)注意利用腎鏡外鞘固定結(jié)石，提高碎石效率;②對于較大且較硬的結(jié)石，應(yīng)在結(jié)石同一部位逐步將結(jié)石擊碎成小塊，再以超聲將結(jié)石粉碎，盡量避免將結(jié)石分裂成數(shù)塊中等大小碎塊，對于硬度較低的結(jié)石可直接使用超聲碎石將結(jié)石粉碎并清除;③應(yīng)按先結(jié)石再前列腺的順序手術(shù)，如先行前列腺汽化切除術(shù)，則碎石時鏡鞘反復(fù)摩擦前列腺窩創(chuàng)面，易致繼發(fā)出血，視野模糊;④如前列腺及結(jié)石體積均較大、預(yù)計(jì)手術(shù)時間較長，可在碎石后行膀胱穿刺造瘺術(shù)，加快沖洗液流速，保持術(shù)野清晰，盡快完成手術(shù)。

2 μm激光是近年用于臨床的一種新型高功率激光，其波長為2.013 μm，與水分對激光的吸收峰1.94 μm接近。因此激光能量可被組織充分吸收，形成局部高峰值能量，使組織被瞬間汽化、切割，將鈥激光的高效切割和綠激光的汽化止血完美地結(jié)合在一起。與鈥激光的“爆炸撕裂”式切割相比，2 μm激光的優(yōu)勢在于精細(xì)的組織切割功能，以局部汽化模式將組織切割成適當(dāng)大小碎塊而無需粉碎器，膀胱損傷的幾率低;與綠激光相比，在保持優(yōu)良止血效果的同時，可獲得組織標(biāo)本和病理結(jié)果，汽化效應(yīng)并不影響組織病理檢查質(zhì)量，且由于組織穿透較淺、結(jié)痂層薄，不會導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死、后發(fā)腐肉形成的刺激癥狀等不良反應(yīng)，恢復(fù)快［10］;另外，同時灌注液使用生理鹽水，不會發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征［11］。由于上述優(yōu)點(diǎn)，2 μm 激光被越來越多的泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用于前列腺增生的治療并取得良好的臨床效果［12］。本組35例前列腺手術(shù)均獲成功，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后所有患者排尿癥狀均有改善。我們體會:①具備TURP基礎(chǔ)的醫(yī)生可以較快掌握2 μm激光技術(shù);②2 μm激光切割腺體的速度慢于TURP，但術(shù)中幾乎無需特別止血，修整創(chuàng)面簡單快捷，對于中小體積前列腺手術(shù)時間基本與TURP相當(dāng);③對于大體積前列腺手術(shù)時間明顯偏長，但術(shù)中出血少，且采用等滲鹽水沖洗，手術(shù)安全性好，延長手術(shù)時間亦不會造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，聯(lián)合2 μm激光及第四代EMS同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石療效確切，并發(fā)癥少，是一種安全有效的方法，且操作安全簡便，易于掌握。盡管前期設(shè)備投入大，手術(shù)費(fèi)用稍高，但拔管時間早，住院時間短，且術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，特別適用于高齡、高危患者及因各種原因而不能行常規(guī)手術(shù)的患者。

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