趙 鑫 北京市和平里醫(yī)院中醫(yī)科（北京100013）

老年癡呆癥是一種原因未明的慢性神經(jīng)退行性病變，是目前老年人群常見病之一。臨床上表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、記憶損害、情緒改變、行為失常，甚則意識障礙等［1－2］。病理改變見有皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少，Aβ沉積、神經(jīng)原纖維纏結(jié)為其病理產(chǎn)物，神經(jīng)組織ChAT 及Ach含量顯著減少。該病易導(dǎo)致患者失去生活自理能力，既影響患者的生活質(zhì)量，又給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，部分病人病情嚴(yán)重，危及生命。目前普遍認(rèn)為該病與遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為其病因包括家族遺傳、病毒感染假說（皰疹病毒）、免疫假說（免疫功能紊亂）、神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙（乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸及神經(jīng)肽類）、腦損傷假說等［3］。我國目前已進(jìn)入老齡化社會，癡呆的發(fā)病率逐漸上升，已成為繼心臟病、腫瘤和腦卒中之后的第四死因。因此對該病病因病機(jī)的認(rèn)識及治療方法的研究已成為全世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要課題。目前西醫(yī)臨床多采用膽堿酯酶抑制劑、抗氧化劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子等進(jìn)行治療，治療效果并不顯著，而不良反應(yīng)較多。該病屬中醫(yī)“癲疾”、“錯語”、“呆病”、“喜忘癥”等范疇，認(rèn)為腎精虧損、心血不足、脾虛血弱、清竅失養(yǎng)為其基本病機(jī)。臟腑功能衰退，痰瘀之邪阻滯腦竅，以致認(rèn)知功能發(fā)生障礙，病位在腦。歷代醫(yī)家多采用補(bǔ)益脾胃、益心養(yǎng)血、強(qiáng)腎健髓、補(bǔ)益肝腎等法治療。本文在前人基礎(chǔ)上，從中醫(yī)脾腎虧虛、痰濁瘀血理論出發(fā)，尋求防治老年癡呆癥的新思路。

1 病因病機(jī) 1.1 脾腎虧虛 癡呆癥發(fā)病于老年期，其實(shí)質(zhì)是腦老化的反映，是衰老的表現(xiàn)，人體衰老必然伴隨臟腑功能的減退，氣血精津日漸耗損，其功能減退以脾腎最為突出。腎為先天，脾為后天，老年腎精衰退，是為先天不足，需依賴于脾運(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)，以減緩腎精的衰減的程度和速度，減慢腦老化的進(jìn)程。若脾虛則運(yùn)化失司，水谷不化，以致精血減少，腎失所養(yǎng)，髓源不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)。中醫(yī)認(rèn)為，氣血為構(gòu)成人體并維持生命的最基本物質(zhì)，隨著機(jī)體的日漸衰老，氣血精津逐漸由盛而衰?！端貑枴ぐ苏衩髡摗贰把?dú)庹?，人之神”。而氣血盛衰取決于脾胃。王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓?！?。人的精神活動—“神”是以脾化生的氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)的。老年期脾胃氣衰，飲食減少，脾虛則化源不足，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失調(diào)而發(fā)為本病。由此可見，盡管癡呆的病機(jī)復(fù)雜，但脾虛是其基本病機(jī)，脾的功能衰退在老年性癡呆發(fā)病過程中起著主導(dǎo)作用，并貫穿于全過程。

《太素》注曰“頭為上也”，《靈樞·口問》“上氣不足，腦為之不滿……頭為之苦傾，目為之?！?。說明腎氣不足為老年腦病的主要病機(jī)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰鞍税耍旃锝?，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！蓖跚迦危骸澳旮邿o記性，腦髓漸空?！闭f明年高體弱、機(jī)能減退、腎臟虧損是呆病的主要原因。《靈樞·大惑論》“黃帝曰人之善忘者，何氣使然？”歧伯曰“上氣不足……久以時上，故善忘也”，張景岳注：“陽衰于上之兆也”。闡明了腎陽虛衰是導(dǎo)致癡呆的病機(jī)所在?！端貑枴ど善分姓f：“諸髓者，皆屬于腦，腦為髓之海。”《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腎藏精生髓，腦為髓海，髓由精生，精由氣化，老年人虛勞內(nèi)傷或過度耗精，失于情志或久病氣衰致五臟虧損皆可使腎精虧損，由此影響腦髓的虧盈，髓少腦空，元神失守而致神明錯亂。腎陽，又稱元陽、真陽，對各臟腑組織起著溫煦、生化作用。腎中陰陽共同維系著臟腑陰陽的相對平衡。人之衰老，始于腎陽不足，陽衰而少氣少血，逐步出現(xiàn)耳目失聰、智力退化、健忘遲鈍、善誤行遲、少動多臥，乃至孤僻、癡呆等。故此現(xiàn)代醫(yī)家謝海洲認(rèn)為癡呆病位在腦，其本在腎，精血不足、髓海不充、腦虛神衰為本［4］。張學(xué)文認(rèn)為老年期癡呆形成的根本原因是腎虛不能生髓充腦，氣血虧虛、臟腑失調(diào)、腦髓失養(yǎng)是癡呆形成的先決條件，而腦髓失充、神明失用則是癡呆形成的最終病理途徑［5］。由此可見，腎虛精髓不足是老年性癡呆的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 痰濁瘀血 癡呆癥多見于60 歲以上老年人，《靈樞·天年》“六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”。隨著機(jī)體不斷衰老，臟腑正氣不足，其氣必虛，津液不布，聚而成痰，蒙蔽清竅，致使神亂。朱丹溪：“健忘精神短少者多，亦有痰者”?！夺t(yī)林繩墨》：“有問事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也……”。陳士鐸《辨證錄·呆病門》“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！睆堝a純：“痰火上泛，痰塞其心與腦相連竅絡(luò)，則致心腦不通、神明昏亂”。都說明了年老體衰，臟腑功能失調(diào)，氣化不足，代謝失常以致水濕停聚，痰濁內(nèi)生。痰濁或擾心神，或蒙清竅，均可致竅閉神亂，智能失常；若痰濁阻絡(luò)，氣血不能上達(dá)，化髓不及，髓?？仗?，腦失滋養(yǎng)而引發(fā)癡呆。故此癡呆癥患者會出現(xiàn)胸脘痞悶、喉中有痰、頭身困重、健忘呆笨、言語顛倒，甚至神昏癲狂等臨床癥狀［6］。

“血者，神氣也”，血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，老年人氣血虧虛，虛則瘀，故此都有不同程度的瘀血存在，而瘀血又是癡呆癥重要致病因素之一?！鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》：“血并于下，氣并于上，亂而善忘?！薄秱摗罚骸捌淙讼餐?，必有蓄血”?！额愖C治裁》：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂?！薄堆C論》：“凡心有瘀血，亦令健忘。”“血在上，則濁蔽而不明矣。”《直指方·血榮衛(wèi)氣化》：“血之為患，蓄之在上其人忘。”癡呆癥患者素來臟腑虛損，氣血運(yùn)行遲緩，而或因外傷、痰濕、情志所傷，皆可致氣機(jī)不暢，形成瘀血，瘀阻腦絡(luò)致使髓海失養(yǎng)，神志混亂，清竅失靈，出現(xiàn)精神恍惚、呆滯、語言不利、行動不穩(wěn)、四肢不利、失眠健忘等癡呆癥的表現(xiàn)。可見，老年性癡呆癥之根本病機(jī)為虛中夾實(shí)。痰濁瘀血相互影響，互為因果，加重病情發(fā)展。

2 治法治則 鑒于癡呆癥患者脾腎虧虛，痰濁瘀血之虛實(shí)夾雜之病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家提出健脾補(bǔ)腎、填精益髓的同時，輔以燥濕化痰，活血祛瘀，醒腦開竅。脾氣健旺，則氣血生化有源，先天得以滋養(yǎng)，髓海得以充實(shí)，腦有所養(yǎng)。脾腎健旺，則水液代謝正常，痰濕不生，清竅不蒙，則神明清靈?！捌樯抵础?，健脾可祛痰利濕，痰消則神清。陳士鐸“開郁逐痰”治法以人參、茯苓配伍半夏、膽南星、石菖蒲，益氣健脾，豁痰開竅，健脾而運(yùn)化得復(fù)，則痰濕自消，祛痰而不傷脾，攻補(bǔ)兼施，相得益彰；另一方面健脾可運(yùn)化水谷，益氣養(yǎng)血以養(yǎng)先天，因此健脾具有非常重要的作用。腎主藏精，腎中精氣為五臟精氣之根本。補(bǔ)充腎精可延緩衰老，改善癡呆癥狀。臨床常用六味地黃丸、杞菊地黃丸、十全大補(bǔ)湯為基礎(chǔ)方加減。痰濁蒙竅者當(dāng)豁痰開竅，健脾化濁，方選滌痰湯加減，有脾虛、痰重、痰火上擾或風(fēng)痰瘀阻者隨癥加減。瘀血內(nèi)停則以活血祛瘀為主，根據(jù)患者寒熱虛實(shí)，或益氣溫陽、或養(yǎng)陰補(bǔ)腎或清熱化痰，進(jìn)行辨證施治。

癡呆癥患者多年高體弱，起病較緩、病程較長。西醫(yī)目前尚缺乏可靠的有針對性治療，而中醫(yī)對該病治療還處于起始階段，需發(fā)揮整體觀念及辨證論治的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合心理開導(dǎo)及膳食療法，改善生活環(huán)境及生活方式等手段綜合治療。

［1］ 唐牟尼，馬崔，黃杏梅，等.廣州市城鄉(xiāng)55歲及以上人群癡呆患病率調(diào)查［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33（6）：340－344.

［2］ 高 穎，李 琳，劉京龍，等.太原城區(qū)435名老年人癡呆患病情況調(diào)查［J］.中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，16（6）：126－127.

［3］ 李 勇，謝冬梅.古今中醫(yī)腦病辨治精要學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1.

［4］ 趙 冰，張華東，張晨，等.謝海洲治療老年性癡呆經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（4）：258.

［5］ 孫景波，楊志敏，符文斌，等.張學(xué)文教授論老年癡呆的形成機(jī)制［J］.中醫(yī)腦病雜志，2006，2（2）：73.

［6］ 王靈俊.從腎虛痰瘀論治老年性癡呆［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27（3）：392－393.