王云嶺

(山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院、哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院哲學(xué)博士后流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012)

一、導(dǎo)言：傳統(tǒng)個(gè)體倫理視閾中的醫(yī)生“被妖魔化”

醫(yī)生被傷害事件的頻繁發(fā)生告訴我們，中國當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系狀況正在變得更加糟糕。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2010年全國發(fā)生醫(yī)鬧事件17243起，比五年前多了近7000起。注央視：《衛(wèi)生部：中國5年增加近7千起醫(yī)鬧事件》， http://news.163.com/12/0503/00/80HQ57R00001124J.html。雖然人們提出很多原因來解釋，并力圖找到解決之道，但是這些解釋和措施大都囿于個(gè)體倫理的視閾，并表現(xiàn)出“妖魔化”醫(yī)生的傾向。

個(gè)體倫理是傳統(tǒng)社會(huì)中解釋和處理道德現(xiàn)象與道德問題的基本視閾。傳統(tǒng)社會(huì)中的個(gè)體倫理是一種德性倫理，它把一個(gè)行為或一種社會(huì)現(xiàn)象道德與否的根本原因解釋為個(gè)體德性的優(yōu)劣。在個(gè)體倫理看來，一個(gè)人之所以做出善的行動(dòng)，是因?yàn)檫@個(gè)人有著良好的德性，或者是受到善的道德動(dòng)機(jī)(如康德的“善良意志”)的驅(qū)使。例如邱仁宗教授提到一種對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系惡化現(xiàn)狀的解釋，他稱之為“爛蘋果”理論。這個(gè)理論說，醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重惡化是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員中存在品行惡劣的人，他們是“爛蘋果”，是“害群之馬”，所謂“一粒耗子屎壞了一鍋湯”。“爛蘋果”會(huì)傳染好蘋果，使好蘋果也爛掉，毒化氣氛，甚至將蘋果筐也爛掉，敗壞醫(yī)療事業(yè)的名聲。注當(dāng)然邱仁宗教授并不完全贊同這一理論，而只是認(rèn)為這個(gè)理論部分地解釋了醫(yī)患關(guān)系惡化的原因。參閱邱仁宗：《醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重惡化的癥結(jié)在哪里》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第11期。這個(gè)理論將當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的惡化歸結(jié)于個(gè)別醫(yī)務(wù)人員品行的敗壞對(duì)醫(yī)務(wù)人員群體德性的傳染和腐蝕，是用個(gè)體倫理解釋道德問題的典型例子。然而這種理論解釋方式把發(fā)生在醫(yī)生群體中的紅包、藥品回扣等敗德行為完全歸咎于醫(yī)生德性的敗壞，嚴(yán)重丑化了醫(yī)生群體的職業(yè)形象，導(dǎo)致了醫(yī)生的“被妖魔化”。注例如，醫(yī)生形象的嬗變被形象地形容為“從天使到魔鬼”。參見陳向國：《論戰(zhàn)醫(yī)生“妖魔化”》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2006年第12期。

然而，認(rèn)真分析便會(huì)發(fā)現(xiàn)，“爛蘋果”理論的解釋力相當(dāng)有限。因?yàn)槭聦?shí)上，個(gè)人品行不良的醫(yī)生在任何歷史時(shí)期都是存在的。根據(jù)對(duì)《中國醫(yī)學(xué)史》所列名醫(yī)材料的統(tǒng)計(jì)，自秦至金元這段時(shí)期，上下兩千年之間，名家醫(yī)生共186人，其中循規(guī)蹈矩、淡泊名利者占58.6%；而追名逐利，混跡官場(chǎng)者占41.4%。注王翔南、劉承祿、廖甲秀：《中國醫(yī)患關(guān)系危機(jī)之成因》，《中國醫(yī)學(xué)倫理》，1994年第3期。名醫(yī)尚且如此，一般醫(yī)家可想而知。然而，醫(yī)患關(guān)系卻只有今天才如此惡化，傷醫(yī)事件也只有今天才頻繁發(fā)生。這意味著，僅僅用醫(yī)生的個(gè)人德性敗壞來解釋醫(yī)患關(guān)系惡化現(xiàn)象，是缺乏說服力的。

二、醫(yī)患關(guān)系難題的真正癥結(jié)——制度倫理失序

應(yīng)該說，多年以來，衛(wèi)生行政部門為了破解醫(yī)患關(guān)系難題，采取了許多措施。諸如開展創(chuàng)建無紅包醫(yī)院活動(dòng)，在醫(yī)院開展反商業(yè)賄賂活動(dòng)，將醫(yī)療事故鑒定單位由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)改為醫(yī)學(xué)會(huì)，為困難群眾看病開辟綠色通道等等，然而所有這些策略都沒有真正改變醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的勢(shì)頭。這是因?yàn)樗嗅槍?duì)醫(yī)患關(guān)系惡化原因的解釋與治理措施都沒有把醫(yī)患關(guān)系放到一個(gè)合適的道德背景與制度框架中去闡釋和解決問題。要徹底解決問題， 就必須如沈銘賢教授所正確指出的那樣：要充分利用傳統(tǒng)文化的寶貴資源，并加以現(xiàn)代的解讀和轉(zhuǎn)換，在價(jià)值選擇和制度安排上為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。[注]沈銘賢：《醫(yī)者不可不慈仁，病者不可猜鄙——構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)2007年第12期。因此，把醫(yī)患關(guān)系問題納入制度倫理視閾，就會(huì)清晰地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系難題的真正癥結(jié)正在于制度倫理失序。

嚴(yán)格意義上的制度倫理是西方文化的產(chǎn)物。制度倫理強(qiáng)調(diào)以制度和規(guī)則來規(guī)范和引導(dǎo)人們的行動(dòng)和社會(huì)生活，保持社會(huì)的公平和正義，并最終確保人們的利益不受侵犯。[注]吳秀蓮：《制度倫理的界定》，《實(shí)事求是》2007年第1期。這與強(qiáng)調(diào)個(gè)人德性修養(yǎng)對(duì)行動(dòng)道德性的意義有明顯不同。雖然學(xué)界目前對(duì)制度倫理有所謂“制度中心論”、“倫理中心論”、“制度倫理論”[注]關(guān)于對(duì)制度倫理內(nèi)涵的學(xué)界紛爭(zhēng)，參見江作軍、余仁武：《制度倫理研究探微》，《江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2008年第5期。等不同的闡釋，但是本文基本認(rèn)同制度倫理就是存在于社會(huì)基本結(jié)構(gòu)和基本制度中的倫理要求和實(shí)現(xiàn)倫理道德的一系列制度化安排的辯證統(tǒng)一的觀點(diǎn)。[注]梁禹祥、南敬偉：《詮釋制度倫理》，《道德與文明》1998年第3期。一系列制度構(gòu)成了對(duì)道德主體行為起到限定作用的制度倫理環(huán)境。所謂制度倫理環(huán)境是指一定的制度建設(shè)或制度安排給社會(huì)成員所提供的道德養(yǎng)成和道德遵守的社會(huì)空間。[注]韓玉璞：《道德重構(gòu)與制度倫理環(huán)境建設(shè)》，《河南師范大學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)2008年第2期。這一理解意味著，一個(gè)人是否遵守道德，不僅取決于此人個(gè)體德性如何，更取決于此人所處的制度倫理環(huán)境如何。如果在一個(gè)社會(huì)中做好事不但不會(huì)得到獎(jiǎng)賞，甚至可能會(huì)受到懲罰，那么這個(gè)社會(huì)中的人們就很可能在他人遇到危難時(shí)都不肯伸出援手。這大概正是羅爾斯為何在《正義論》中對(duì)制度的道德評(píng)價(jià)和選擇優(yōu)先于對(duì)個(gè)人的道德評(píng)價(jià)和選擇，即原初狀態(tài)中的人首先選擇用于制度的根本道德原則，然后才選擇用于個(gè)人的道德準(zhǔn)則的原因。就此，《正義論》譯者何懷宏等人明確解釋說，“離開制度的正當(dāng)性來談個(gè)人的道德修養(yǎng)和完善，甚至對(duì)個(gè)人提出各種嚴(yán)格的道德要求，那只是充當(dāng)一個(gè)牧師而已，即使個(gè)人真誠地相信和努力遵奉這些要求，也可能只是一個(gè)好牧師而已?！盵注][美]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包剛、廖申白譯，中國社會(huì)科學(xué)出版社1988年版，第22頁。所以，在醫(yī)患關(guān)系問題上，當(dāng)所有人都把苛責(zé)的目光瞄向醫(yī)生群體時(shí)，如果不考察醫(yī)生群體所處制度環(huán)境的正義性狀況，不但對(duì)于醫(yī)生群體是不公正的，而且也無助于醫(yī)患關(guān)系難題的破解。

(一)制度倫理視閾中的醫(yī)患關(guān)系

由于醫(yī)學(xué)本身特有的倫理屬性，民眾對(duì)醫(yī)生有著一種特殊的道德期望。然而就醫(yī)學(xué)作為一種職業(yè)而言，醫(yī)生與病人之間是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)框架下的等價(jià)交換關(guān)系。[注]從法律角度來說，醫(yī)患關(guān)系的屬性在學(xué)界爭(zhēng)議較大。本文認(rèn)同醫(yī)患關(guān)系的基本屬性是民事法律關(guān)系的觀點(diǎn)，即醫(yī)患關(guān)系是由民事法律規(guī)范調(diào)整的，平等主體之間發(fā)生的，以權(quán)利和義務(wù)為主要內(nèi)容的社會(huì)關(guān)系，是平等主體之間的財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系在法律上的表現(xiàn)形式。請(qǐng)參閱曹永福、魏青：《對(duì)醫(yī)患關(guān)系為民事法律關(guān)系積極作用的思考——與胡曉翔同志商榷》，《山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》1999年第1期；李喜：《論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性》，《山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2009年第2期。雖然人們都不希望醫(yī)生是為了金錢才提供醫(yī)療服務(wù)，而寧愿醫(yī)生維持治病救人的白衣天使形象，但無論如何，等價(jià)交換才是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的根本特征。一幅正常的、平等、和諧的醫(yī)患關(guān)系圖景應(yīng)該是：病人因病求助，醫(yī)生傾力相幫，病人足額付費(fèi)，醫(yī)生按勞取酬。這樣一副圖景的可持續(xù)性需要特定的制度倫理環(huán)境：

第一，病人必須為自己所享受的醫(yī)療服務(wù)買單。平等交換是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下買賣雙方和諧相處的基礎(chǔ)。平等交換的被破壞意味著顯失公正。雖然醫(yī)療活動(dòng)歷來被賦予豐富的道德色彩，歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)“遇貧難者當(dāng)量力微贈(zèng)，方為仁術(shù)”(陳實(shí)功《醫(yī)家五戒十要》)，但是對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)生而言，因?yàn)榍蓩D難為無米之炊，因此公正的平等交換對(duì)于醫(yī)療服務(wù)成本的彌補(bǔ)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，乃是另一種醫(yī)者仁心。所以，病人應(yīng)該且必須為醫(yī)療服務(wù)買單，如果病人忘記買單而醫(yī)者向病人要求買單，同樣是正義之舉。

然而，疾病與殘疾是一種威脅到個(gè)人社會(huì)生活乃至于生存的特殊狀態(tài)。為了避免病無所醫(yī)的人道主義災(zāi)難發(fā)生在社會(huì)個(gè)體身上，現(xiàn)代社會(huì)通常會(huì)采用一系列制度來規(guī)避個(gè)體所無法承擔(dān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)，例如基本醫(yī)療保障制度以及重大疾病社會(huì)救助制度等。因此，真正為醫(yī)療服務(wù)買單的不必真的是病人本人，而可以是他所投保的保險(xiǎn)公司或者承擔(dān)基本醫(yī)療保障責(zé)任的政府。[注]應(yīng)該由誰來買單這一點(diǎn)往往取決于不同的正義理論主張。根據(jù)羅爾斯的正義論和和丹尼爾斯的醫(yī)療正義觀，政府有責(zé)任幫助公民擺脫疾病困擾，保持健康狀態(tài)，以便獲得與他人公平競(jìng)爭(zhēng)的各種機(jī)會(huì)。而根據(jù)儒家醫(yī)療正義觀，由于疾病與殘疾并不被視為一種社會(huì)不公正，而只被視為一種個(gè)人不幸，因此只有家庭有責(zé)任為自己的成員承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。參見范瑞平：《當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)》，北京大學(xué)出版社2011年版，第163-166頁、第171-174頁。

第二，醫(yī)生應(yīng)該能夠獲得與其所學(xué)和付出相稱的薪酬。醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)高度精密的行業(yè)，不但分科細(xì)致，而且技術(shù)發(fā)展層出不窮。因此醫(yī)生必須接受長(zhǎng)學(xué)制教育并經(jīng)過嚴(yán)格考核才能獲得行醫(yī)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度正是為了防止缺乏專業(yè)訓(xùn)練的人進(jìn)入這一行業(yè)，以避免發(fā)生草菅人命的人道主義慘劇。然而這種制度也導(dǎo)致了從業(yè)者的艱辛及其進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)機(jī)會(huì)成本的高昂。因此醫(yī)生作為一種職業(yè)，同樣具有一般社會(huì)分工的特點(diǎn)。與那些無需復(fù)雜培訓(xùn)的職業(yè)相比，醫(yī)生還須承擔(dān)專家責(zé)任。所謂專家責(zé)任(Professional responsibility)是指具有特別知識(shí)和技能的專業(yè)人員在履行職能中給他人造成損害所應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。[注]肖國忠：《論醫(yī)生的專家責(zé)任》，《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2004年第3期。通常來說，醫(yī)生的專家責(zé)任乃是一種職業(yè)責(zé)任，這種職業(yè)責(zé)任決定醫(yī)生的工作是一種比一般職業(yè)要求更高、強(qiáng)度更大因而更為復(fù)雜的工作，根據(jù)馬克思的勞動(dòng)價(jià)值論，復(fù)雜的勞動(dòng)是多倍的簡(jiǎn)單勞動(dòng)，[注]這是馬克思勞動(dòng)價(jià)值論的一個(gè)重要觀點(diǎn)，發(fā)表于《資本論》第一卷。但是復(fù)雜勞動(dòng)與簡(jiǎn)單勞動(dòng)如何換算一直困擾后世學(xué)者，引發(fā)無數(shù)爭(zhēng)議。但這些爭(zhēng)議并不影響對(duì)復(fù)雜勞動(dòng)與簡(jiǎn)單勞動(dòng)之間關(guān)系的基本理解。關(guān)于復(fù)雜勞動(dòng)與簡(jiǎn)單勞動(dòng)之間換算的爭(zhēng)議，參見馬伯鈞、李君華：《復(fù)雜勞動(dòng)與簡(jiǎn)單勞動(dòng)換算的困境與出路》，《湖南大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2003年第6期。因此醫(yī)生應(yīng)該獲得數(shù)倍于一般簡(jiǎn)單勞動(dòng)報(bào)酬的薪酬。只有較高的薪酬才能彌補(bǔ)醫(yī)生長(zhǎng)期培訓(xùn)所付出的高昂機(jī)會(huì)成本，才能與其工作的復(fù)雜和辛苦程度相稱，才能讓醫(yī)生生活得有尊嚴(yán)，才能幫助醫(yī)生避免為生計(jì)而意圖破壞行業(yè)規(guī)則的道德風(fēng)險(xiǎn)。

第三，醫(yī)生違反行業(yè)規(guī)則的敗德行為必須受到嚴(yán)厲懲罰。由于醫(yī)學(xué)本身的倫理屬性(醫(yī)乃仁術(shù))，為了維持社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)生的信任，同時(shí)也為了維持醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)威信，醫(yī)學(xué)作為一個(gè)行業(yè)必須有嚴(yán)格的行業(yè)自律和外部約束，醫(yī)生的行為必須經(jīng)得起職業(yè)倫理的檢驗(yàn)和社會(huì)道德的追問。雖然中國傳統(tǒng)文化支持通過有價(jià)值的勞動(dòng)獲取正當(dāng)收入，但是對(duì)于不正當(dāng)?shù)氖杖雱t堅(jiān)決反對(duì)。醫(yī)生因自己的專業(yè)學(xué)識(shí)及所提供的醫(yī)療服務(wù)而獲取薪酬屬于正當(dāng)收入，是取之有道。然而，醫(yī)生收受紅包、開單提成等則是違反行業(yè)規(guī)則的敗德行為。醫(yī)生的這些行為不但有損社會(huì)正義，而且會(huì)導(dǎo)致病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的上升，破壞醫(yī)患之間的信任關(guān)系及醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)。所以，任何社會(huì)都應(yīng)嚴(yán)厲懲罰那些有此類敗德行為的醫(yī)生。

第四，必須保證病人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的自由選擇權(quán)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的一個(gè)重要特征是買賣雙方自由、平等的交換行為。強(qiáng)買強(qiáng)賣以及市場(chǎng)壟斷不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的特征，而且容易滋生腐敗，并惡化買賣雙方的關(guān)系。因此在一個(gè)充分發(fā)育的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，病人應(yīng)該可以不受限制地選擇自己就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。這是醫(yī)療服務(wù)的提供者和購買者之間自由交往、和諧發(fā)展的前提條件。如果其中一方處于壟斷地位就會(huì)令另一方失去選擇自由，從而使得雙方之間的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)關(guān)系失去正義，破壞雙方之間的信任和相互尊重。

(二)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系難題的制度倫理解讀

把當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系與中國歷史上任一歷史時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系做一比較就會(huì)發(fā)現(xiàn)，正是由于以上制度倫理環(huán)境遭到了不同程度的破壞或根本未曾得到完備的建設(shè)，才致使醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化而得不到扭轉(zhuǎn)。我們不妨做一個(gè)詳細(xì)分析。

首先，中國的相當(dāng)一部分病人缺乏醫(yī)療服務(wù)購買力。病人必須為自己所享受的醫(yī)療服務(wù)買單是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)病人的合理要求，這要求病人必須有足夠的醫(yī)療服務(wù)購買力。這種購買力可以從兩個(gè)途徑獲得，一是家庭，二是社保。也就是說，病人的購買力要么取決于家庭的經(jīng)濟(jì)能力，要么取決于其所享受的醫(yī)療保障制度的保障水平。然而很遺憾，自從醫(yī)改以來，我國民眾來自這兩個(gè)途徑的醫(yī)療服務(wù)購買力都不強(qiáng)。一方面，政府的高稅收政策及壟斷的國有企業(yè)與民爭(zhēng)利等造成了一次分配領(lǐng)域內(nèi)的國富民窮以及不同行業(yè)人群的巨大收入差距。加之地方政府對(duì)土地財(cái)政的依賴及中央政府的貨幣增發(fā)導(dǎo)致的房?jī)r(jià)畸高、貨幣貶值和物價(jià)上漲等，都嚴(yán)重剝奪了民眾的收入，削弱了民眾家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。另一方面，我國新建立的醫(yī)療保障制度保障水平尚低，難以幫助民眾全面抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)來看，中國仍有相當(dāng)比例的家庭缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)購買力。該次調(diào)查的出院病人中有36.8%的病人未痊愈而自己要求出院，這其中有54.5%(其中城市52.4%，農(nóng)村55.1%)是由于經(jīng)濟(jì)困難或花費(fèi)太多(經(jīng)濟(jì)原因)。另外，調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院比例達(dá)到25.1%(城市26%，農(nóng)村24.7%)，其中因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而未住院的占到70.3%。這些數(shù)字說明，即使到2008年，中國仍然有37.6%(因經(jīng)濟(jì)原因出院者比例20.06%加上因經(jīng)濟(jì)原因未住院者比例17.6%)以上的人口沒有足夠的醫(yī)療服務(wù)購買力，占到全國人口的三分之一。而許多勉強(qiáng)有醫(yī)療服務(wù)購買力的家庭則常常因病致貧，無怪乎民眾普遍反映“看病貴”。在這種背景下，醫(yī)療欠費(fèi)近些年來日益增加。雖然造成醫(yī)療欠費(fèi)有很多原因，但據(jù)文獻(xiàn)分析，患者經(jīng)濟(jì)困難引起的欠費(fèi)是造成醫(yī)療欠費(fèi)的主要原因。[注]賈秀萍、姜易超：《城市綜合醫(yī)院患者醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)狀調(diào)查分析》，《中國醫(yī)院》2008年第3期。這種情形不但會(huì)危及醫(yī)患信任關(guān)系，更重要的是它可能使病人增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿和對(duì)醫(yī)生的敵意，以至于微小的摩擦都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛或沖突。

其次，中國的醫(yī)生無法在體制內(nèi)獲得與其工作相稱的薪酬。醫(yī)生的薪酬問題是影響醫(yī)患關(guān)系一個(gè)重要因素。中國醫(yī)生的收入不但與國外同行相比太低，而且與國內(nèi)其他行業(yè)從業(yè)者相比也太低。根據(jù)2010年國家統(tǒng)計(jì)局職工工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)，當(dāng)年全國職工平均工資37147元，衛(wèi)生行業(yè)職工平均工資為41483元，在全國按國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)劃分的 19 大類 97 個(gè)行業(yè)中排名第29位，只相當(dāng)于全國職工平均工資水平的1.12倍。而在超出平均水平的那些行業(yè)中，收入最高的幾個(gè)行業(yè)(幾乎都是壟斷行業(yè))，如證券業(yè)(170983元，4.6倍)、航空運(yùn)輸業(yè)(92788元，2.5倍)、銀行業(yè)(83088元，2.2倍)、煙草制品業(yè)(82080元，2.2倍)等都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生的收入。中國醫(yī)生的收入在所有職業(yè)中只居于超出平均收入水平的中下游而已。讓我們對(duì)比一下美國《福布斯》雜志2010年底公布的美國最高薪酬25項(xiàng)職業(yè)和最低薪酬25項(xiàng)職業(yè)榜單的結(jié)果。這個(gè)榜單顯示，醫(yī)療行業(yè)仍然是美國薪酬最高的行業(yè)，其中麻醉師超過外科醫(yī)生，成為當(dāng)年美國最高薪酬的職業(yè)。最高薪酬25項(xiàng)職業(yè)榜單中，前9位全部來自醫(yī)療行業(yè)，包括麻醉師(年中位收入29萬美元)、外科醫(yī)生(年中位收入26萬美元)、急診室醫(yī)師(年中位收入25萬美元)、婦產(chǎn)科醫(yī)生(年中位收入21 萬美元)、精神病醫(yī)師(年中位收入 18.5 萬美元)、內(nèi)科醫(yī)生(年中位收入17.4萬美元)、護(hù)理麻醉師(年中位收入15.6萬美元)。[注]閔銳：《我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬體系的反思》，《改革與開放》2011年第12期。美國是比較成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家，其社會(huì)收入分配具有較好的參照性。從這種對(duì)比來看，中國醫(yī)生的收入顯然與其成長(zhǎng)所付出的機(jī)會(huì)成本及其工作的復(fù)雜性、辛勞程度有較大差距。過低的薪酬不但影響了醫(yī)生的生活質(zhì)量，而且實(shí)際上損害了醫(yī)生作為高級(jí)智力勞動(dòng)者的尊嚴(yán)，是一種嚴(yán)重的社會(huì)不公正。此種情形不但嚴(yán)重影響了醫(yī)生的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量，而且實(shí)際上已經(jīng)危及中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國在新世紀(jì)后的6年里有100多萬人通過了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，但有40萬人沒有注冊(cè)，即有40萬人沒有從事醫(yī)療行業(yè)。[注]蔡如鵬、甄宏戈：《醫(yī)生收入：是高還是低？》，《中國新聞周刊》2008年第24期。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，員工滿意度每提高3個(gè)百分點(diǎn)，顧客滿意度就提高5個(gè)百分點(diǎn)。[注]李維：《提高員工滿意度的PDACR循環(huán)》，《中國人力資源開發(fā)》2001年第9期。反過來說，員工的滿意度低必定會(huì)影響顧客的滿意度。因此，當(dāng)醫(yī)生對(duì)自己薪酬不滿意時(shí)，必定影響病人就診的滿意度。

再次，醫(yī)生通過非正常渠道獲取收入成為普遍現(xiàn)象，行業(yè)組織和衛(wèi)生行政部門視而不見。由于對(duì)過低的薪酬不滿，而正常薪酬增長(zhǎng)機(jī)制又不暢通，許多醫(yī)生不得已通過非正常渠道獲取收入。這些渠道包括：回扣；紅包；開單提成；走穴等。其中開單提成往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公開政策，回扣和紅包則幾乎是盡人皆知的醫(yī)生重要收入來源，被多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)默許。值得注意的是，調(diào)查顯示，近九成醫(yī)生認(rèn)為吃回扣、拿紅包很無奈。[注]季長(zhǎng)亮、任藝：《醫(yī)務(wù)人員看醫(yī)改——近九成醫(yī)生認(rèn)為吃回扣、拿紅包很無奈》，《首都醫(yī)藥》2008年第23期。這表明，表面看來悖德的行為，實(shí)際上是不合理制度的產(chǎn)物。然而此種無奈情形并不能證明醫(yī)生獲取這些收入是正當(dāng)?shù)摹ｋm然對(duì)醫(yī)生而言，即使有這些收入，其總的收入水平也未必能與其復(fù)雜的智力勞動(dòng)和辛苦的工作相稱，然而從制度倫理的視閾看，這些收入都是非正義的。由于行業(yè)管理者和衛(wèi)生行政部門都清楚醫(yī)生的低薪原因在于制度安排的不當(dāng)，因此醫(yī)生也往往不會(huì)因?yàn)榧t包和回扣而受到來自行業(yè)的或者社會(huì)的嚴(yán)厲懲罰。這一事實(shí)對(duì)于社會(huì)公眾來說，卻令他們更加憤怒，并加重了他們的不公平感和對(duì)醫(yī)療行業(yè)的敵視，從而為醫(yī)患關(guān)系埋下禍根。

最后，中國的病人很難自由選擇所要就診的醫(yī)院和醫(yī)生。表面看來，我國醫(yī)院林立，病人可以隨意就診。然而，仔細(xì)分析后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，病人的選擇余地極小。第一，我國醫(yī)療資源配置不均衡，重城市、輕農(nóng)村。僅以衛(wèi)生技術(shù)人才為例，高學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生多集中在大中城市。根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要的數(shù)據(jù)，我國2011年具備研究生學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人才總比例為3.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為0；按照技術(shù)職務(wù)劃分，高級(jí)職稱總體比例為7.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為0.8%，初級(jí)職稱總體比例為60.4%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為76.5%。這意味著農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷和職稱都偏低。因此要想獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，就必須去城市，特別是大城市。第二，更重要的是，到目前為止，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本仍是公立醫(yī)院一統(tǒng)天下，公立醫(yī)院在技術(shù)、設(shè)備和人才方面擁有無可爭(zhēng)辯的優(yōu)勢(shì)。單純從統(tǒng)計(jì)數(shù)字看，近年來似乎民營醫(yī)院有了較大增長(zhǎng)，例如根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要的數(shù)據(jù)，我國公立醫(yī)院從2005年的15483家下降到2011年的13539家，而民營醫(yī)院從2005年的3220家上升到2012年的8440家，然而真正像樣的、能夠在技術(shù)、設(shè)備和人才等方面和公立醫(yī)院相提并論的民營醫(yī)院寥寥無幾。多數(shù)民營醫(yī)院都靠虛假醫(yī)療廣告招攬病人，擺脫不了“坑、蒙、拐、騙”的社會(huì)形象。因此要獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，病人就必須到公立醫(yī)院，特別是三級(jí)甲等公立醫(yī)院。第三，最為關(guān)鍵的是，我國的醫(yī)療保障制度采用定點(diǎn)醫(yī)療制度，而那些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都被公立醫(yī)院壟斷。所以，要想獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，就只能到公立醫(yī)院，如果要享受醫(yī)療保障的話，選擇余地就更小了。這樣的三個(gè)事實(shí)實(shí)際上導(dǎo)致了中國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的賣方壟斷，買方當(dāng)然就缺乏話語權(quán)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律是，凡是在壟斷的市場(chǎng)上，商品的質(zhì)量、服務(wù)的態(tài)度、經(jīng)營者與顧客的關(guān)系往往都會(huì)比較糟糕，買方往往怨氣滿懷。

由此可以看出，我國醫(yī)患關(guān)系的糟糕現(xiàn)狀并不是醫(yī)生德性敗壞這樣一個(gè)簡(jiǎn)單理由可以解釋的，而是有著深刻的制度性原因。因此，要想從根本上破解醫(yī)患關(guān)系難題，就必須在制度倫理視域內(nèi)尋求解決之道。

三、破解醫(yī)患關(guān)系難題的制度倫理策略

羅爾斯認(rèn)為，正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正像真理是思想體系的首要價(jià)值一樣。[注][美]約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包剛、廖申白譯，中國社會(huì)科學(xué)出版社1988年版，第1頁。制度安排的非正義會(huì)讓制度下的人們無所適從，價(jià)值混亂，行為失范。當(dāng)前我國的醫(yī)患關(guān)系惡化趨勢(shì)正是在這樣的狀況下發(fā)生的。因此，要真正破解醫(yī)患關(guān)系難題，就必須破除那些讓人們價(jià)值混亂、行為失范的非正義制度，建立一種正義的社會(huì)制度，以給人們的行為以良好的制度倫理環(huán)境。

(一)提升民眾的醫(yī)療服務(wù)購買力

毫無疑問，病人缺乏醫(yī)療服務(wù)購買力是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因。政府為了解決“看病貴”的問題已經(jīng)在醫(yī)療保障制度建設(shè)方面做了大量工作。2012年7月27日衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在貴陽表示，我國基本醫(yī)保已覆蓋96%的人群，已跨入具有全民醫(yī)保制度國家行列。[注]李驚亞、李黔渝：《衛(wèi)生部：〈我國成全民醫(yī)保國家 96%人享基本醫(yī)保〉》， http://news.qq.com/a/20120728/000056.htm。然而，全民醫(yī)保在提高民眾醫(yī)療服務(wù)購買力上作用有限。一是因?yàn)槟壳爸袊娜襻t(yī)保是“低水平、廣覆蓋”，二是因?yàn)獒t(yī)療保障制度在實(shí)際運(yùn)行中存在諸多道德風(fēng)險(xiǎn)，特別是醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，造成保險(xiǎn)費(fèi)用過快增長(zhǎng)和醫(yī)療資源過度消耗。[注]漆娜：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)分析及防范》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2011年第7期;殷淑琴、馬亞娜：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究綜述》，《中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志》2008年第4期。這在某種程度上削弱了醫(yī)療保障制度的救濟(jì)作用，而且實(shí)際上由于患方也會(huì)由于免費(fèi)或折價(jià)醫(yī)療而產(chǎn)生增加消費(fèi)沖動(dòng)及放任影響健康的不良生活方式的道德風(fēng)險(xiǎn)，[注]蔣涌：《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)規(guī)避需方道德風(fēng)險(xiǎn)的啟示》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2010年第6期。而且北美和歐洲的經(jīng)驗(yàn)還表明全民醫(yī)?？赡軙?huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障制度的財(cái)政危機(jī)及其他社會(huì)問題，[注]全民醫(yī)保所導(dǎo)致的財(cái)政危機(jī)及其他社會(huì)問題的相關(guān)研究參見H．Tristram Engelhardt，Jr：《平等之后：一些關(guān)于醫(yī)療保健籌資的批判性反思》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2012年第3A期。因此應(yīng)該謹(jǐn)慎看待全民醫(yī)保對(duì)于提高民眾醫(yī)療服務(wù)購買力的作用，而把政策重點(diǎn)放在藏富于民。

藏富于民是中國儒家思想中一貫的政治主張?？鬃佑小耙蛎裰?《論語·堯曰》)之論，孟子有“制民之產(chǎn)”(孟子·梁惠王上)之說，荀子有“從士以上皆羞利而不與民爭(zhēng)業(yè)”(荀子·大略)的主張。董仲舒則明確提出統(tǒng)治者不應(yīng)與民爭(zhēng)利的思想，“故明圣者象天所為為制度，使諸有大奉祿，亦皆不得兼小利、與民爭(zhēng)利業(yè)，乃天理也?！?《春秋繁露·度制》)這一思想被后世儒家繼承，成為儒家思想中的重要政治主張。儒家主張藏富于民，反對(duì)與民爭(zhēng)利，雖然并非專為民計(jì)，但客觀上確實(shí)有利于改善民眾生活，提高民眾的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。僅此一點(diǎn)，也足以對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生重要啟示：只有民眾富裕，有足夠的醫(yī)療服務(wù)購買力，才不會(huì)因病致貧、因病返貧，才不會(huì)怨恨醫(yī)生，怨恨社會(huì)。民眾無怨，則必定有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

(二)建立合理的醫(yī)生薪酬體系，讓醫(yī)生生活得有尊嚴(yán)

醫(yī)生過低的體制內(nèi)薪酬不但嚴(yán)重影響了醫(yī)生的生活質(zhì)量，而且也已經(jīng)傷害了醫(yī)生作為智力勞動(dòng)者的尊嚴(yán)。這不但嚴(yán)重影響醫(yī)生的工作積極性，而且成為醫(yī)生尋求體制外收入敗德行為的動(dòng)因，成為惡化醫(yī)患關(guān)系的推手。因此，提高醫(yī)生的薪酬水平和滿意度勢(shì)在必行。有學(xué)者提出，醫(yī)生的薪酬水平，應(yīng)該與其教育投入、工作強(qiáng)度和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高度關(guān)聯(lián)，還應(yīng)該考慮人才市場(chǎng)的價(jià)格水平和其他行業(yè)的綜合情況。[注]張翠萍、曾紹文：《對(duì)完善臨床醫(yī)生薪酬體系的思考》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2009年第8期。這一意見是中肯的。許多人認(rèn)為儒家思想主張君子喻于義，小人喻于利，君子謀道不謀食，因此醫(yī)生作為社會(huì)精英和道德楷模，不應(yīng)太看重工作回報(bào)。這是錯(cuò)誤的看法。儒家從來不反對(duì)君子從有價(jià)值的工作中得到應(yīng)得的回報(bào)，孔子就說：“邦有道，貧且賤焉，恥也?！?《論語·泰伯》)因此，考慮到醫(yī)生作為社會(huì)精英所付出的復(fù)雜勞動(dòng)，社會(huì)應(yīng)該充分考慮其工作價(jià)值而大幅提高其薪酬，如此必能提升醫(yī)生群體的薪酬滿意度，提升其工作積極性，并減少那些迫不得已的敗德行為，從而為改善醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)?？赡軙?huì)有人擔(dān)心即使如此，醫(yī)生仍然可能會(huì)利用一切機(jī)會(huì)獲取不當(dāng)收入。然而我們認(rèn)為，大多數(shù)人都并非不知足之人，所謂“倉廩實(shí)而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱”，應(yīng)該相信絕大多數(shù)醫(yī)生在有了足以維持其尊嚴(yán)的正當(dāng)收入之后，會(huì)放棄那些敗德行為。

(三)建立嚴(yán)格的行業(yè)管理規(guī)則，對(duì)違反行業(yè)管理規(guī)則的醫(yī)生給予嚴(yán)厲懲罰，直至取消執(zhí)業(yè)資格

行業(yè)管理規(guī)則本質(zhì)上是一種行業(yè)自律。當(dāng)醫(yī)生的薪酬和生活待遇大幅提高、生活尊嚴(yán)得到保證時(shí)，對(duì)醫(yī)生施行嚴(yán)格的行業(yè)管理就具備了條件。嚴(yán)格的行業(yè)管理規(guī)則意味著，醫(yī)生的任何敗德行為都必然會(huì)受到行業(yè)組織的嚴(yán)厲懲罰，直至失去執(zhí)業(yè)資格。這對(duì)于維護(hù)醫(yī)生的行業(yè)聲譽(yù)，提升醫(yī)生的社會(huì)地位和職業(yè)尊嚴(yán)，防止敗德行為具有重要意義。對(duì)于那些能夠在體制內(nèi)獲得滿意薪酬的醫(yī)生來說，沒有人會(huì)為了區(qū)區(qū)小利而冒犯行業(yè)規(guī)則、敗壞個(gè)人聲譽(yù)乃至失去從業(yè)資格。因此，與其工作價(jià)值相稱的高薪加上嚴(yán)格的行業(yè)管理規(guī)則，會(huì)讓醫(yī)生們真正獲得職業(yè)尊嚴(yán)，加倍珍惜職業(yè)聲譽(yù)，盡心竭力為病人服務(wù)，從而從醫(yī)療服務(wù)提供者的角度消除導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的因素。

(四)打破壟斷，大力發(fā)展民營醫(yī)院，建立真正的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

壟斷在任何行業(yè)都會(huì)破壞服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)價(jià)格，傷害服務(wù)關(guān)系，因此破除壟斷是改善醫(yī)患關(guān)系的重要方面。在這個(gè)問題上曾經(jīng)有一種論調(diào)說醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不能市場(chǎng)化，[注]葛延風(fēng)：《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不應(yīng)該市場(chǎng)化》，《財(cái)經(jīng)界》2006年第6期。其主要理由是醫(yī)療服務(wù)的特殊性，即價(jià)格彈性低和信息不對(duì)稱。[注]董朝暉：《計(jì)劃還是市場(chǎng)——中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的關(guān)鍵問題探討》，《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》2008年第2期。但是這兩個(gè)理由明顯站不住腳，顧昕就有力地反駁了這兩個(gè)理由，并論證了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)性和必然性。[注]顧昕：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化與社會(huì)公益性》，《公共管高層論壇》第4輯?？梢哉f，醫(yī)療服務(wù)與其他行業(yè)一樣，只要實(shí)行真正的市場(chǎng)化，即只要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院同樣政策下的公平競(jìng)爭(zhēng)，[注]例如，范瑞平教授指出，應(yīng)該取消對(duì)大城市的大型公立醫(yī)院不適當(dāng)?shù)慕ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)，開放更多的領(lǐng)域。這些大型的政府公立醫(yī)院擁有最多的醫(yī)療保健資源，眾多優(yōu)秀的專家，以及中國保健市場(chǎng)最多的政策支持。它們不必繳納所得稅，還獲得直接的財(cái)政補(bǔ)助(大約占總收入的10%)，這兩種特權(quán)，再加上由社會(huì)保險(xiǎn)中所得的利益，使得大型的公立醫(yī)院在中國服務(wù)市場(chǎng)上處于壟斷地位。參見范瑞平：《醫(yī)療腐敗的市場(chǎng)根源：儒家思想的角度》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)》2006年第10期。打破公立醫(yī)院一家獨(dú)大的市場(chǎng)壟斷狀況，就會(huì)實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的大幅提升和服務(wù)價(jià)格的大幅下降以及服務(wù)態(tài)度的大幅好轉(zhuǎn)，同時(shí)真正的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)還會(huì)擠壓醫(yī)療腐敗的生存空間，消除醫(yī)生敗德行為生存的土壤。在一個(gè)真正的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，病人既無需看醫(yī)生的臉色，也無需為自己消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)送上紅包。這就為醫(yī)患關(guān)系難題的破解建立了穩(wěn)定的制度基礎(chǔ)。

四、結(jié)語

醫(yī)患關(guān)系問題已經(jīng)成為影響社會(huì)安定團(tuán)結(jié)的重要社會(huì)層面，威脅到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。而醫(yī)患關(guān)系難題的破解卻不可能循著頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的路子得到解決，不可能像某些庸人所認(rèn)為的那樣，通過對(duì)醫(yī)生群體的道德教育或者人文素質(zhì)提升就可以得到解決。醫(yī)患關(guān)系難題反映的是我國社會(huì)內(nèi)部深層的結(jié)構(gòu)性和體制性矛盾。從制度倫理的視閾看，如果不能建立公正的制度倫理環(huán)境，醫(yī)生和病人的行為都將無法得到合理的價(jià)值指引，醫(yī)患關(guān)系就仍然無法走出價(jià)值混亂、行為失范的泥潭。只有從制度倫理的視閾看問題，從根本上建立保障醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的公正社會(huì)環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系的難題才可能得到真正破解。