陳秋華,劉若琴,王 英

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院感染科,江蘇江陰,214400)

艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS),由獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染引起。HIV直接損壞人體的免疫系統(tǒng),導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降,并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。結(jié)核性腦膜炎是AIDS最常見的顱內(nèi)機(jī)會(huì)性感染[1]。近年來,我國艾滋病患者數(shù)量不斷增加,合并結(jié)核性腦膜炎的比例亦不斷上升。結(jié)核性腦膜炎以意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓為主要表現(xiàn),由結(jié)核桿菌經(jīng)血液播散透過血腦屏障進(jìn)入腦組織而引發(fā),病情變化迅速、病程長、病情復(fù)雜、恢復(fù)慢、死亡率較高[2]。本科于2012年1月收治1例艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎患者,經(jīng)積極治療和護(hù)理后,患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者為男性,55歲,因“發(fā)熱、頭痛半月,神志不清1周”于2012年 1月 7日入院。查體:體溫:37.3℃,脈搏:102次/min,呼吸頻率:22次/min,血壓:145/98 mmHg,神志模糊,平車推入病房,查體不合作。頸項(xiàng)強(qiáng)直,腦膜刺激征陽性。輔助檢查:血常規(guī)提示,淋巴細(xì)胞百分比12.5%,血紅蛋白126.0 g/L,白細(xì)胞7.10×109/L,血小板計(jì)數(shù)192×109/L,中性粒細(xì)胞百分比77.8%;肝腎功能基本正常。血清抗HIV陽性,并由江蘇省疾病控制中心(CDC)艾滋病監(jiān)測中心采用蛋白質(zhì)印跡法確認(rèn)。胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)提示兩下肺感染,兩側(cè)胸腔積液。頭顱核磁共振(MRI)提示兩側(cè)大腦半球腦膜信號(hào)異常,考慮腦膜炎。腰穿結(jié)果提示,腦脊液壓力:220 mmH2O;腦脊液生化:K+3.1 mmol/L,蛋白5.31 g/L,葡萄糖2.83 mmol/L,Cl-94 mmol/L;腦脊液常規(guī):外觀淺黃色微濁,潘氏試驗(yàn)陽性,鏡檢:白細(xì)胞312×106/L,分類:單核0.74、多核 0.26 。1-3-β-D葡聚糖385.1 pg/mL。降鈣素原<0.5 ng/mL。入院診斷:①艾滋病;②結(jié)核性腦膜炎;③肺部感染;④原發(fā)性高血壓病?；颊呷朐汉笥枰患?jí)護(hù)理、病危、吸氧、心電監(jiān)護(hù),頭孢他啶抗感染,氟康唑抗真菌感染,20%甘露醇脫水,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結(jié)核,奧美拉唑抑酸護(hù)胃,并給予營養(yǎng)支持治療?；颊哂?012年1月31日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化,以及意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射變化,惡心、嘔吐的頻率及程度等,以及時(shí)了解患者顱內(nèi)壓升高等病情變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 安置合適體位:①保持病室安靜,避免強(qiáng)光刺激;②床單保持清潔舒適,床旁備吸氧吸引裝置;③頭部抬高15°～30°,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。

2.2.2 飲食:患者不能進(jìn)食前給予鼻飼流質(zhì)飲食,意識(shí)轉(zhuǎn)清醒能吞咽后拔除胃管,經(jīng)口進(jìn)食。及時(shí)補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。

2.2.3 口腔及皮膚護(hù)理:患者抵抗力差,口腔及皮膚的損傷可構(gòu)成病原菌入侵,要注意口腔和皮膚的護(hù)理。嘴唇干裂時(shí)可涂石蠟油,每日用碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理2次,食后清潔口腔,減少食物殘?jiān)鼫?。保持床鋪干燥、清潔、勤換衣被,每2 h為患者翻身1次,防止骨突處受壓。修剪指甲,防止皮膚抓破損傷。

2.3 癥狀護(hù)理

保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑雙腔鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入2 L/min。備負(fù)壓吸引裝置,注意有無呼吸障礙及分泌物增加現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)其喉頭有痰鳴音或心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度下降至95%以下(排除其他原因)時(shí),立即予常規(guī)經(jīng)口鼻吸痰。同時(shí)掌握吸痰手法,吸痰動(dòng)作一定要輕柔,將吸痰管外表濕潤后捏住連接管輕而快插入患者的口鼻腔至氣管、支氣管內(nèi)。插入深度應(yīng)根據(jù)患者的情況,尤其痰液的部位而定,松開負(fù)壓,邊旋轉(zhuǎn)邊吸引,慢慢向外提,如果痰液多時(shí)在旋轉(zhuǎn)提出的過程中可稍加停留,輕輕地左右擺動(dòng)。如氣管內(nèi)痰液量多,切忌來回插入抽吸,避免導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷[3]。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 甘露醇用藥期間的護(hù)理:一般注射甘露醇后20 min內(nèi)起作用,2～3 h后降顱內(nèi)壓作用達(dá)到最高峰,可維持4～6 h[4]。該患者使用20%甘露醇250 mL/次,25 min內(nèi)滴完,按1次/8 h的頻率執(zhí)行。使用甘露醇之前做好“三查七對”,核對藥名、濃度、劑量,以及瓶內(nèi)有無結(jié)晶。加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.4.2 抗結(jié)核藥物反應(yīng)的觀察:抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥的原則[5]。護(hù)理中應(yīng)注意用藥的連續(xù)性,觀察藥物毒性反應(yīng),并向患者及家屬說明某些藥物服用時(shí)的注意事項(xiàng),以及用藥后可能出現(xiàn)的副作用,全程督導(dǎo)、監(jiān)測肝功變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),及時(shí)進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查[6]。

2.5 置管護(hù)理

2.5.1 鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理:針對艾滋病患者護(hù)理的特殊性,本院采用鎖骨下深靜脈置管的方式,護(hù)理要點(diǎn)如下:①置管前應(yīng)遵循“三查七對”原則,檢查液體質(zhì)量;②置管時(shí)動(dòng)作輕柔,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,并囑患者切勿將導(dǎo)管拉出,注意局部衛(wèi)生,降低感染發(fā)生率;③使用導(dǎo)管后,更換新的肝素帽進(jìn)行封管,并用無菌敷料包裹導(dǎo)管頭部;④及時(shí)更換透明敷料,1次/d,以2.5%碘伏消毒穿刺部位,并保持局部干燥;⑤注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、紅腫、分泌物或出血等。若發(fā)現(xiàn)滲血或出血,應(yīng)立即更換新敷料,加壓包扎,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;⑥每次輸液前用生理鹽水20 mL沖洗導(dǎo)管,并回抽見回血后方可接輸液管輸液。輸液完畢,再用生理鹽水20 mL作脈沖式封管,最后正壓封管,封管要嚴(yán)格[7]。

2.5.2 留置尿管護(hù)理:患者昏迷早期給予留置尿管,每天以0.5%碘伏棉球消毒尿道口及導(dǎo)尿管近外陰端2次,并通過胃管注入溫開水,保證足夠的體液量,尿量應(yīng)在2 000 mL/d以上。使用一次性密閉抗返流尿袋,定時(shí)排空集尿袋,并每周更換1次,發(fā)現(xiàn)有血跡和絮狀物及時(shí)更換。引流管保持通暢,避免打折、受壓、堵塞等。觀察尿液的色、質(zhì)、量,若發(fā)現(xiàn)尿液有渾濁、沉淀請示醫(yī)生后給予膀胱沖洗。每周檢查尿常規(guī)1次,以便及早發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理[8]。

2.6 心理護(hù)理

由于艾滋病患者病程長,病情復(fù)雜,病死率高,患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)極大,和患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系可為治療帶來積極的影響。首先,應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私,減少自卑感;其次,應(yīng)耐心傾聽患者及家屬的要求,對于合理的要求盡量滿足,力求為患者解決實(shí)際問題;另外,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)生向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),尤其要做好家屬的思想工作,消除其顧慮,并為患者提供精神支持,使患者盡快樹立信心,積極配合相關(guān)治療,提高生活質(zhì)量。

2.7 消毒隔離

①將患者安排至專用隔離病房,經(jīng)常關(guān)閉門窗;②一般防護(hù)戴帽子、口罩,接觸排泄物時(shí)要戴手套,對可能產(chǎn)生噴濺的診療操作,應(yīng)戴防護(hù)鏡或防護(hù)面罩,穿隔離衣或防護(hù)服[9];③病房內(nèi)一切物品專人專用,并視為已被污染,盡可能使用一次性物品;④病房內(nèi)及時(shí)予以紫外線消毒空氣,1次/d,1 h/次,消毒時(shí)注意保護(hù)患者眼及皮膚;⑤避免患者血液、唾液、糞便、嘔吐物等污染環(huán)境及醫(yī)護(hù)用品,送檢標(biāo)本應(yīng)作明顯的特殊標(biāo)記;⑥接觸患者前后均應(yīng)認(rèn)真清潔洗手。

3 體 會(huì)

艾滋病合并結(jié)核性腦膜炎本身是一種預(yù)后不佳的疾病,需接受長期治療[10-11]?；颊咴谥委熯^程中可能因?yàn)閾?dān)心受歧視、被家庭乃至社會(huì)拋棄等心理負(fù)擔(dān),以及長期服藥所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)等而出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài),從而導(dǎo)致其陷入悲觀失望、孤獨(dú)厭世的情緒中,失去與疾病斗爭的勇氣和信心,無法配合醫(yī)護(hù)人員治療。因此,護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化對患者的心理疏導(dǎo),治療過程中詳細(xì)掌握其基本情況,如:文化程度、職業(yè)背景、經(jīng)濟(jì)條件、家庭成員、感染途徑等[12]。與患者溝通時(shí)應(yīng)態(tài)度誠懇,主動(dòng)熱情,同時(shí)細(xì)心觀察,多途徑了解患者。在治療過程中把握患者的心理動(dòng)態(tài)變化,制定針對性的護(hù)理對策,幫助其身心恢復(fù)。特別需重視對艾滋病患者、家人及親友的健康教育工作,提高家屬的消毒隔離知識(shí)和照顧技巧,是做好護(hù)理工作的前提;嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)做好對癥護(hù)理,減輕患者生理痛苦,是做好護(hù)理工作的重點(diǎn);同時(shí)護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí),全面掌握艾滋病的相關(guān)知識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,加強(qiáng)職業(yè)防護(hù),預(yù)防職業(yè)暴露,防止醫(yī)源性感染,這是做好護(hù)理工作的關(guān)鍵。隨著AIDS研究的進(jìn)展和護(hù)理知識(shí)的不斷更新,護(hù)理人員需不斷學(xué)習(xí)和掌握AIDS的專業(yè)知識(shí)和新理念。

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