王曙娟,金 沖,高 萍

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院,江蘇灌云,222200)

隨著人類生命的延長(zhǎng),高齡股骨粗隆間骨折患者明顯增多,如果合并糖尿病,不僅影響愈合和增加感染機(jī)會(huì),而且大大增加了骨折治療的復(fù)雜性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),加重了糖尿病的代謝紊亂,嚴(yán)重時(shí)可引起心、腦血管、腎和視網(wǎng)膜等多臟器功能病變[1]。手術(shù)治療已成為股骨粗隆間骨折的首選方法[2],但由于高齡股骨粗隆間骨折患者長(zhǎng)期臥床以及接受牽引治療,并發(fā)癥較多,如發(fā)生感染、壓瘡、深靜脈血栓等,還可引起關(guān)節(jié)僵硬、髖外翻等后遺癥。本科2011年5月—2012年7月收治高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者30例,均采取手術(shù)治療,收到滿意效果,現(xiàn)將臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例患者中,男 18例,女 12例;年齡75～92歲,平均82歲;新鮮骨折 28例,陳舊骨折2例(2周以上);均為單側(cè)順粗隆間骨折,均有2型糖尿病;且多伴有其他內(nèi)科疾病,其中2個(gè)以上系統(tǒng)疾病20例,高血壓22例,冠心病18例,肺心病10例,心房纖顫8例,腎功能不全6例。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉,在骨科牽引床牽引下,行內(nèi)固定、外固定架固定、人工股骨頭置換、全髖置換等手術(shù)。

1.3 結(jié)果

30例患者全部安全度過圍術(shù)期,未發(fā)生切口、肺部、泌尿系統(tǒng)感染及壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥,住院12～26 d后均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

血糖監(jiān)測(cè):術(shù)前控制血糖水平,是手術(shù)成功的必要步驟[3]。根據(jù)患者血糖、尿糖程度調(diào)整用藥,空腹血糖<11.1 mmol/L,進(jìn)行飲食控制及口服降糖藥物治療;空腹血糖11.1～16.7 mmol/L時(shí),應(yīng)用胰島素治療;空腹血糖>16.7 mmol/L時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體,防止高滲性昏迷和酮癥酸中毒。當(dāng)空腹血糖控制在6.7～10 mmol/L,且無其他嚴(yán)重影響手術(shù)的并發(fā)癥存在時(shí),即可安排手術(shù)[4]。手術(shù)前應(yīng)禁食6～8 h,停用降糖藥物。本組病例最早手術(shù)是入院2d,最晚是入院9 d。

其他準(zhǔn)備:入院后協(xié)助患者進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的體格檢查,如血、尿常規(guī)及血、生化重要臟器功能檢查。對(duì)合并有高血壓、冠心病及肺心病等患者,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,并進(jìn)行心理指導(dǎo),以減少焦慮和恐懼心理。囑患者加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,行翻身拍背,避免肺部感染,同時(shí)指導(dǎo)患者在皮牽引狀態(tài)下進(jìn)行患肢功能鍛煉,以防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:①嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化,保持導(dǎo)尿管、傷口引流管固定穩(wěn)妥及通暢,防止管道扭曲、受壓和脫落,并嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量[5]。大多數(shù)高齡患者患有高血壓,加上術(shù)后疼痛刺激,部分患者可能發(fā)生高血壓危象,故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者血壓的監(jiān)測(cè)。同時(shí),術(shù)后還應(yīng)密切觀察患者神志及有無合并心腦血管疾病癥狀出現(xiàn)、有無低血糖反應(yīng)和酮癥酸中毒等,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂,高齡患者常因飲食攝入量小、腎功能降低和胃腸功能紊亂等原因,易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂,術(shù)后患者尤以低血鉀為常見[6]。本組有10例患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等低血鉀癥狀,根據(jù)具體情況予以飲食及液體補(bǔ)充,癥狀均得到及時(shí)緩解。③疼痛的護(hù)理,由于術(shù)后創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素常引起生命體征的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血糖升高[7],因此要鼓勵(lì)患者通過聽音樂、看書、聊天分散注意力,以減輕疼痛,必要時(shí)可給予止痛藥或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。

飲食指導(dǎo)及血糖控制:合理的飲食調(diào)節(jié)是糖尿病治療的基礎(chǔ)[8]。骨折患者需進(jìn)高蛋白、高維生素、高纖維素飲食,以促進(jìn)骨折修復(fù),但糖尿病患者血糖值的高低直接影響切口愈合。因此應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、體重及飲食習(xí)慣等情況制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃:①指導(dǎo)患者提高飲食中膳食纖維的含量,每日進(jìn)食1～1.5 kg蔬菜(如青菜、筍、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、洋蔥等)。因?yàn)樯攀忱w維能延緩食物中糖和脂肪的吸收,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),防止便秘,減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生[9]。②選擇清淡、易消化、易咀嚼、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)之食物,如牛奶、瘦肉泥、魚、蝦等。伴有高血壓的患者,每日鹽的攝入量不應(yīng)超過4 g,有腎臟并發(fā)癥的患者,每日鹽的攝入量應(yīng)在2 g以內(nèi)[10]。③高齡患者味覺、嗅覺功能退化,食欲下降,所以飲食宜多樣化,粗細(xì)搭配,注意色、香、味齊全。④堅(jiān)持定時(shí)、定量、定餐的原則,嚴(yán)格控制總熱量。因血糖變化受飲食影響較大,所以監(jiān)測(cè)血糖時(shí)間應(yīng)選擇空腹及餐后2 h,監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)固定,以便掌握血糖變化規(guī)律[11]。并告之患者使用胰島素30 min后必須進(jìn)食,以防發(fā)生低血糖反應(yīng),且要教會(huì)患者及陪護(hù)人員在發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)應(yīng)采取的緊急措施。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

預(yù)防切口感染:由于免疫功能減退和代謝紊亂等多種因素,糖尿病患者的傷口易發(fā)生感染,而且難以控制手術(shù)切口、臥床、各種引流管等增加感染的因素,因此預(yù)防感染是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[12]。術(shù)后換藥時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,注意保持傷口敷料干燥,避免大小便污染。使用膠布固定時(shí),要注意有無膠布過敏現(xiàn)象,以免發(fā)生過敏性水泡,而引起皮膚感染、潰瘍。此外,按時(shí)測(cè)量體溫,術(shù)后3～5 d低熱為吸收熱,如體溫持續(xù)升高,患肢疼痛減輕后再次出現(xiàn)劇烈疼痛,應(yīng)考慮感染的可能,需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予抗感染治療。

預(yù)防深靜脈血栓:本組病例均為高齡患者,且合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變和(或)器質(zhì)性病變,使血液處于高凝狀態(tài);同時(shí)由于骨折下肢活動(dòng)明顯減少,術(shù)后切口疼痛,麻醉反應(yīng)等,又使患者下肢活動(dòng)明顯受限,故下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。上述因素均可導(dǎo)致本組病例術(shù)后極易發(fā)生靜脈血栓,從而危及生命。因此,術(shù)后早期應(yīng)予下肢不負(fù)重肌肉和髖膝踝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉,并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩。患肢保持外展中立位,抬高20°～25°,避免受壓,避免過度屈髖,以促進(jìn)靜脈回流[13]。同時(shí),予以低分子肝素、阿司匹林等藥物預(yù)防,一旦懷疑深靜脈血栓形成則應(yīng)臥床休息,必要時(shí)下濾網(wǎng),以防血栓脫落,引起其他重要器官栓塞,甚至肺栓塞,同時(shí)應(yīng)予溶栓治療。

預(yù)防墜積性肺炎:老年患者呼吸系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)和生理功能的衰退,肺通氣不足且順應(yīng)性下降,咽反射弱,易發(fā)生胃內(nèi)容物與口腔分泌物誤吸,加上長(zhǎng)期臥床,免疫力下降,故容易出現(xiàn)肺部感染[14]。促進(jìn)痰液排出是預(yù)防和緩解肺部感染的重要措施,應(yīng)指導(dǎo)患者正確的排痰方法,鼓勵(lì)其自行咳出;對(duì)低效咳痰者,每1～2 h給予翻身拍背1次,刺激咳痰;痰液黏稠者給予霧化吸入,指導(dǎo)多飲水(>1 500 mL/d),以稀釋痰液。

預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:本組病例術(shù)后均留置尿管,所以在進(jìn)行更換尿袋等操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,保持會(huì)陰部清潔干燥,尿道口每日用碘附消毒2次[15]。鼓勵(lì)患者多飲水,每3～4 h放尿1次,訓(xùn)練膀胱反射功能,以盡早拔除尿管。

預(yù)防壓瘡:患者均使用氣墊床,且骶尾部、足跟等受壓部位每2 h減壓1次,并保持床鋪清潔、干燥。

3 討 論

通過對(duì)30例高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理,作者認(rèn)為做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ),而術(shù)后密切觀察病情并進(jìn)行飲食指導(dǎo)、控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。高齡股骨粗隆間骨折合并糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,圍術(shù)期易發(fā)生多種并發(fā)癥,而采取有效的綜合護(hù)理可以提高手術(shù)安全性,避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,使患者達(dá)到最佳生活質(zhì)量。

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