顧小麗,吳紅梅,王翠蘭

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一,其生長迅速、壓迫癥狀明顯,使患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、進行性呼吸困難等癥狀,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤患者發(fā)生胸腔積液時,往往已失去了手術治療的機會,因此選擇胸腔穿刺術引流或置管聯(lián)合化療至關重要。但胸腔穿刺是一項有創(chuàng)操作,危險性較大,技術難度較高,可引起患者心理和生理的應激反應[1],易引發(fā)一系列并發(fā)癥。針對這些因素,本院對進行胸腔穿刺的惡性腫瘤患者運用循證思維理念,提出問題,分析原因,查閱相關資料,制定并實施護理計劃,有效降低了胸腔穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2011年12月惡性胸腔穿刺患者102例,其中男52例,女50例;年齡19～83歲,平均51歲;其中肺癌42例,乳腺癌31例,肝癌15例,食道癌9例,惡性淋巴瘤5例。將2010年1—12月收治的50例患者設為對照組,2011年1—12月收治的52例患者設為實驗組,2組患者在年齡、性別、病種、體質(zhì)等方面無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 循證方法

對照組采用常規(guī)護理方法。實驗組實行循證護理方法,根據(jù)每位患者的實際病情,提出問題:①惡性腫瘤患者胸腔積液穿刺的并發(fā)癥有哪些;②并發(fā)癥與哪些因素有關;③如何減少并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)提出的護理問題,并結合回顧對照組的護理問題,應用計算機網(wǎng)絡、學術研究期刊等查詢資料,尋求實證和理論依據(jù)并應用于臨床。

1.3 評價方法

觀察比較2組晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發(fā)癥(胸膜反應、氣胸、血胸、感染等)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

EXCEL數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù),并采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。2組晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 循證護理的應用

2.1 針對提出的護理問題,尋找原因

通過查詢相關資料發(fā)現(xiàn),胸腔穿刺并發(fā)癥的發(fā)生有以下幾種原因:①與患者心理因素有關。部分腫瘤患者因疾病原因長期處于恐懼、悲觀情緒中,而惡性胸腔積液引起的不適也更加重了患者的心理負擔,此外,對胸腔穿刺的畏懼、害怕疼痛、害怕穿刺失敗等因素也使患者極度緊張,而不能很好地配合。②與患者的配合有關。部分患者心理過度緊張,體位配合不理想,會誤傷胸膜、肺組織,從而導致血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。③與穿刺時病情觀察不嚴有關。在進行胸腔穿刺操作時,部分護士只顧配合醫(yī)生完成穿刺操作,而忽略了生命體征的監(jiān)護,加上醫(yī)護溝通不及時,患者有不良反應時護士未能及時匯報醫(yī)生停止操作,從而導致了胸膜反應的發(fā)生。④與穿刺點的選擇、穿刺材料、穿刺技術有關。絕大部分晚期惡性腫瘤患者因惡病質(zhì)而身體瘦弱,但因胸腔大量積液,胸腹部膨隆,故在常規(guī)定位穿刺點時易發(fā)生失誤。此外,重復使用胸腔穿刺包內(nèi)胸穿針,反復消毒,橡膠管老化粘連等也會影響操作。因此,術前定位不準確、反復穿刺、操作不熟練、動作粗暴等均會增加胸膜反應、血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

2.2 評價相關實證,結合科研結論與臨床經(jīng)驗,制定并實施護理計劃

①加強心理生理護理。針對晚期惡性腫瘤患者的特殊心理,在胸腔穿刺操作前給予患者有計劃的疏導和心理支持。詳細了解患者病情,向患者和家屬宣教穿刺的目的、必要性、操作步驟、術中配合、注意事項等;告知患者胸腔穿刺是有創(chuàng)操作,會進行局部麻醉,疼痛可以忍受;并告知患者穿刺或置管引流后不影響其正常活動,以最大程度緩解患者的緊張、恐懼心理。資料[3]表明,患者在饑餓狀態(tài)下進行胸腔穿刺的胸膜反應發(fā)生率明顯高于進食后穿刺,故應盡量協(xié)助其進食。此外,患者在穿刺前對穿刺過程有一定了解,可相對緩解其心理和生理的應激反應,降低其焦慮程度[4]。②在操作前協(xié)助體質(zhì)虛弱的患者練習穿刺體位,告知患者必須在操作中保持穿刺體位,不得隨意移動、深呼吸和咳嗽。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止咳藥,以防操作中誤傷胸膜和肺組織。對于極度體弱的患者,可協(xié)助其取半側(cè)臥位,以減少胸膜反應的發(fā)生[5]。在不違反無菌操作原則的前提下,穿刺操作時可允許家屬陪同,以幫助患者維持適當體位,增加患者的安全感,使患者積極主動配合治療[6]。③嚴密觀察病情變化。操作前查看患者的基礎血壓、脈搏等生命體征,詳細詢問既往史,并根據(jù)具體病情有針對性地給予心電監(jiān)護、氧氣吸入等預防措施。操作中嚴密監(jiān)測患者生命體征、面色、神志等變化,詢問患者有無異常感覺,隨時評估患者對穿刺的耐受性。如患者發(fā)生頭暈、心悸、面色改變、生命體征有較大改變時,應立即反饋給操作醫(yī)生,以減慢或停止操作,防止胸膜反應的發(fā)生。操作后安置患者靜臥休息,繼續(xù)心電監(jiān)護,并鼓勵患者深呼吸,囑其24 h內(nèi)不宜沐浴,以防穿刺部位感染。置管后48 h內(nèi)嚴密觀察生命體征變化和引流速度、引流量、性質(zhì)并記錄[7]。④正確定位穿刺點,選擇合適材料。對于部分因惡病質(zhì)而體質(zhì)瘦弱,但因疾病因素而胸腔大量積液,胸腹部膨隆的晚期腫瘤患者,協(xié)助醫(yī)生在床邊B超引導下定位,了解其胸水情況及穿刺深度,避開腫瘤,降低風險[8]。在操作中嚴格執(zhí)行無菌操作原則和胸腔穿刺操作流程,全程醫(yī)護密切合作。一次性中心靜脈導管組織相容性好,不刺激損傷組織,引流速度可控,可長期留置,且合并感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率很低[9]。而中心靜脈導管置管引流胸水徹底,降低了胸腔內(nèi)滲透壓,利于肺組織復張,不易形成種植性轉(zhuǎn)移和竇道[10]。故選用一次性胸腔穿刺包和一次性中心靜脈導管代替?zhèn)鹘y(tǒng)重復使用的胸穿包和橡膠管。

3 結 果

對照組(未實施循證護理組)共行惡性胸腔積液穿刺50例,發(fā)生并發(fā)癥11例(其中胸膜反應5例,氣胸 3例,血胸 2例,感染 1例),并發(fā)癥發(fā)生率為22%。實驗組(實施循證護理組)行惡性胸腔積液穿刺52例,發(fā)生并發(fā)癥2例(其中胸膜反應1例,氣胸1例),并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%。2組比較,實施循證護理后胸腔穿刺并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 討 論

惡性腫瘤患者晚期常發(fā)生惡性胸腔積液,常見于肺癌和乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移,約占惡性胸腔積液的75%[11-12]。近年來,國內(nèi)外的治療方法主要有胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術和胸膜固定術[13-14]。循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎的、準確的、明智的將科研結論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結合,獲取證據(jù),作為臨床護理決策依據(jù)的過程[15-17]。作者結合實際,將循證護理應用于晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺術的護理,針對各種可能的誘發(fā)因素,根據(jù)患者個體差異正確評估,實施積極有效的護理措施,有效降低了晚期惡性腫瘤患者胸腔穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,取得了較為滿意的護理效果。循征護理可將直接經(jīng)驗和間接經(jīng)驗在實際護理實踐中綜合利用,在實施過程中營造了協(xié)作氛圍和激發(fā)了團隊精神。循征護理的開展,更將護理人員的工作理念由被動轉(zhuǎn)為主動,提高了學習欲望,更新了理論知識,提高了業(yè)務水平,促進了護理事業(yè)的發(fā)展,值得臨床推廣。

[1] 陳誼.心理干預在胸腔穿刺患者中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(1):50.

[2] 何玉香.胸腔穿刺引起胸膜反應的原因分析及預防對策[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2011,9(12):68.

[3] 郝靈紅,楊潤栓,張娟,等.胸腔穿刺胸膜反應的原因分析及護理體會[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(12):1134.

[4] 勇琴歌,草璞.護理干預對經(jīng)皮腎動脈支架植入患者術前焦慮的影響[J].護理學雜志,2005,20(21):53.

[5] 金桃花.胸腔穿刺致胸膜反應的原因分析及護理體會[J].健康必讀,2011,12:143.

[6] 鄧霞,王穎.門診胸腔穿刺術致胸膜反應的原因及護理措施[J].中華全科醫(yī)學,2009,7(4):436.

[7] 王瑛.中心靜脈導管胸腔穿刺置管治療惡性胸腔積液的護理體會[J].全科護理,2011,3(9):587.

[8] 何建明,龐學利,梁后杰.腫瘤科胸腔穿刺術技能培訓體會[J].局解手術學雜志,2010,19(4):328.

[9] 梁偉勇.中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床觀察[J].臨床合理用藥,2011,4(7B):96.

[10] 余果,王瑩.微創(chuàng)置管胸腔內(nèi)注射順鉑聯(lián)合艾迪注射液治療惡性胸腔積液的臨床觀察[J].四川醫(yī)學,2010,8(31):1129.

[11] Saffran L,Ost D E,Fein A M,et al.Outpatients pleurodesis of malignant pleural effus ions using a small-bore Pigtail catheter[J].Chest,2000,118(2):4171.

[12] 焦揚,呂曉嫻,劉冰.聯(lián)合檢測腫瘤標志物在胸腔積液中的應用價值[J].華南國防醫(yī)學雜志,2010,24(3):199.

[13] Jeffrey S,Pollak M D.Malignant pleural effusions:treatment with tunneled long-term drainage catheters[J].Curr Opin Pulm Medi,2002,8(4):3021.

[14] 姬穎華,張洪濤,焦云娟,等.閉式引流聯(lián)合尿激酶及黏連劑治療惡性包裹性胸腔積液[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2009,26(4):399.

[15] 肖順貞.護理研究[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:162.

[16] 劉靜,殷燈明,王華.循證護理在多胎妊娠孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(14):121.

[17] 田靜,王銀娥,侯麗.循證護理在預防中心靜脈導管相關性感染中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2010,35(6):641.