丁亞男,楊惠清,宋思思

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京,210002)

血管母細(xì)胞瘤(HB)是神經(jīng)系統(tǒng)一種罕見(jiàn)的腫瘤,起源于內(nèi)皮細(xì)胞,約占顱內(nèi)腫瘤的1.0%～2.5%,屬于良性腫瘤[1-3],好發(fā)于小腦半球,但也可見(jiàn)于腦干、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位[4]。延髓位于腦干下部,上接腦橋,下接脊髓,是呼吸、循環(huán)中樞所在。因其生長(zhǎng)部位特殊,血供較豐富[5],因此延髓血管母細(xì)胞瘤患者術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重,易出現(xiàn)呼吸功能障礙、后組顱神經(jīng)功能障礙等,所以該疾病的病情觀(guān)察和護(hù)理至關(guān)重要。本科2008年1月—2011年12月共收治延髓血管母細(xì)胞瘤患者33例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共33例,其中男19例,女14例,平均31.2歲。術(shù)前病程1～34個(gè)月,平均8個(gè)月?；颊呔灶^痛、頭暈為首發(fā)癥狀;19例患者伴有共濟(jì)失調(diào),主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性;13例伴有惡心嘔吐和眩暈;9例有聲音嘶啞、飲水嗆咳表現(xiàn)。所有患者均行頭顱CT掃描、頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描,3例行DSA檢查,腫瘤直徑1.5～3.8 cm。

1.2 方法

所有患者在全麻下經(jīng)顯微鏡行腫瘤切除術(shù),均采用枕下中線(xiàn)入路,術(shù)中腫瘤與周?chē)X組織界限清楚,腫瘤腹背側(cè)和內(nèi)側(cè)均有粗大迂回的供血?jiǎng)用}。本組33例實(shí)質(zhì)性腫瘤全切除31例,次全切除2例。

1.3 結(jié)果

33例患者中,突發(fā)呼吸驟停者2例,行氣管切開(kāi)者29例,球麻痹者15例,呼吸機(jī)輔助呼吸者5例,肺部感染者4例。經(jīng)過(guò)積極的治療與護(hù)理,治愈23例,好轉(zhuǎn)8例,另2例因呼吸衰竭死亡。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理:臥床休息,避免用力排便,必要時(shí)給予緩瀉劑,避免情緒激動(dòng),從而避免顱內(nèi)壓增高因素,防止發(fā)生枕骨大孔疝,而枕骨大孔疝以中樞性呼吸衰竭為特點(diǎn),一旦發(fā)生便有生命危險(xiǎn)[6]。

心理護(hù)理:鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受,對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理[7]。消除患者的焦慮和緊張情緒,使其保持穩(wěn)定的情緒,建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)介紹成功的病例,使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術(shù)前準(zhǔn)備:呼吸道準(zhǔn)備,后顱窩腫瘤術(shù)后多有后組顱神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為咳嗽、吞咽功能減弱或消失,分泌物不能及時(shí)排出,易發(fā)生肺炎,因此術(shù)前需囑患者禁煙,同時(shí)進(jìn)行有效咳痰訓(xùn)練;行血、尿常規(guī)以及CT、DR、心電圖、凝血4項(xiàng)、肝腎功能等檢查;常規(guī)備頭部皮膚;常規(guī)留置尿管;術(shù)前12 h禁食 、水,術(shù)前15～30min肌肉注射地西泮10 mg或苯巴比妥鈉0.1 g。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理:全麻未清醒前,取去枕平臥位,頭、頸、脊椎保持一條直線(xiàn)。清醒后予抬高床頭30°,以利于靜脈回流和減輕腦水腫。定時(shí)2 h翻身1次,翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔,同時(shí)保持軸位翻身[8]。防止因用力過(guò)猛或扭曲頸部使腦組織移位,導(dǎo)致呼吸功能障礙甚至呼吸驟停。

飲食護(hù)理:由于手術(shù)應(yīng)激以及激素的使用,患者易出現(xiàn)消化道潰瘍,此外,顱內(nèi)壓的增高使迷走神經(jīng)興奮性增加致胃液分泌持續(xù)增加,甚至可導(dǎo)致消化道出血[9]。其次,由于術(shù)中騷擾后組顱神經(jīng),致后組顱神經(jīng)損傷,從而出現(xiàn)吞咽反射減弱或消失,患者容易發(fā)生飲水嗆咳甚至吞咽困難。因此應(yīng)遵醫(yī)囑早期置胃管,既便于觀(guān)察胃液,及早發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍,通知醫(yī)生及時(shí)處理,同時(shí)又保證營(yíng)養(yǎng)的攝入,促進(jìn)患者康復(fù)。

呼吸道護(hù)理:延髓血管母細(xì)胞瘤切除術(shù)后由于牽拉、水腫、缺血等,對(duì)呼吸中樞的影響常導(dǎo)致呼吸肌力量不足,引起呼吸功能紊亂[10]。護(hù)理應(yīng)密切觀(guān)察呼吸的節(jié)律和頻率,同時(shí)患者因?yàn)楹蠼M顱神經(jīng)損傷造成咳嗽反射減弱[11],故應(yīng)當(dāng)注重及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,痰液黏稠者應(yīng)定時(shí)霧化吸入,給予持續(xù)低流量吸氧,改善腦代謝,防止缺氧性腦水腫。拔除氣管插管之前,需觀(guān)察患者的耐受情況,遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。氣管切開(kāi)后,尤其對(duì)咳嗽反射減弱的患者,應(yīng)重視及時(shí)吸痰,防止窒息和肺炎的發(fā)生。本組病例有4例發(fā)生肺炎,對(duì)此應(yīng)定時(shí)痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),以針對(duì)性治療肺部感染。對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者,尤其應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

密切觀(guān)察神志、瞳孔、肌力及生命體征:術(shù)后給予24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù),尤其應(yīng)密切觀(guān)察脈氧及呼吸。延髓血管母細(xì)胞瘤術(shù)后容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙[12],應(yīng)注意觀(guān)察患者的肌力變化,有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理,同時(shí)做好肢體功能鍛煉。注意觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱高壓及腦疝征象。

并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理:①顱內(nèi)出血,一般發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi),如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,可導(dǎo)致腦疝,同時(shí)延髓是呼吸中樞,即使少量出血也可導(dǎo)致呼吸驟停[13],因此需密切觀(guān)察患者的神志、瞳孔及生命體征的變化;②肺部感染,主要原因是手術(shù)牽拉、刺激和腦水腫反應(yīng)引起后組顱神經(jīng)損傷,導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱,痰液不易咳出,或因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎[14],痰液黏稠者應(yīng)給予霧化吸入治療;③球麻痹,與術(shù)中騷擾到后組顱神經(jīng)有關(guān),表現(xiàn)為吞咽反射減弱或消失、飲水嗆咳,容易發(fā)生誤吸,因此應(yīng)遵醫(yī)囑早期置胃管并予營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入;④面癱,與術(shù)中損傷面神經(jīng)及三叉神經(jīng)有關(guān),角膜反射減弱或消失,眼瞼閉合不全,易引起角膜炎,應(yīng)遵醫(yī)囑給予眼藥膏和眼藥水交替點(diǎn)眼,嚴(yán)重者給予眼瞼縫合;⑤腦脊液漏,表現(xiàn)為皮下積液和腦脊液切口漏,術(shù)后應(yīng)及時(shí)觀(guān)察傷口敷料滲血、滲液情況,如有發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,給予換藥及傷口縫合。

延髓血管母細(xì)胞瘤因其解剖部位特殊、血供豐富,手術(shù)是其目前主要的治療方法[15],術(shù)后并發(fā)癥以呼吸功能障礙多見(jiàn)。現(xiàn)臨床多常規(guī)行氣管切開(kāi)術(shù),故護(hù)理工作中應(yīng)尤其注重呼吸的觀(guān)察和呼吸道的管理。在觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征的同時(shí)還應(yīng)注意患者的體位護(hù)理,尤其應(yīng)注意為患者軸位翻身,切不可用力過(guò)猛或扭曲頸部,導(dǎo)致其腦干移位,發(fā)生呼吸功能障礙甚至呼吸驟停。此外由于術(shù)后球麻痹,應(yīng)密切注意患者的飲食護(hù)理,防止誤吸。

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