張 艷 林樂(lè)輝 周潔慈 李常林

(開(kāi)平市中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 開(kāi)平 529300)

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter ,PICC)是一種經(jīng)外周靜脈插至上腔靜脈的導(dǎo)管。藥液通過(guò)導(dǎo)管輸注至中心靜脈，由于其管徑較大、流速較快，從而可以減輕高滲性、刺激性藥物對(duì)患者血管壁的損害,并且因其可以長(zhǎng)期留置，從而減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，改善患者對(duì)治療的依從性。PICC一般適用于化療療程長(zhǎng)、高滲藥物治療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)期輸液的患者[1]。PICC提高了護(hù)士的工作效率及護(hù)理質(zhì)量，并且以其穿刺成功率高、患者痛苦少、操作簡(jiǎn)單安全、無(wú)需局麻和縫針固定、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)得以在臨床上推廣應(yīng)用[2]。在PICC置管過(guò)程中也常出現(xiàn)一些問(wèn)題，如發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血水腫、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管漂移或脫出等，其中以靜脈炎最為常見(jiàn)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有10%的患者接受PICC后發(fā)生不同程度的靜脈炎[3]。靜脈炎不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且影響了治療的順利進(jìn)行，甚至造成病情的延誤，因此，它的發(fā)生一直是護(hù)理界關(guān)注的問(wèn)題之一?，F(xiàn)將PICC置管致靜脈炎的原因及其改進(jìn)措施、護(hù)理對(duì)策闡述如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 82例患者，分別為中晚期鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、腸癌患者。

1.2導(dǎo)管選擇 所用PICC管均為美國(guó)巴德單腔三向瓣膜4FR導(dǎo)管，長(zhǎng)度為60 cm，內(nèi)徑0.84 mm，容積0.49 ml。

1.3血管選擇 本組82例患者，選擇貴要靜脈33例，肘正中靜脈40例，頭臂靜脈9例。

1.4靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)1998年制訂的靜脈炎報(bào)告分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，II級(jí)或II級(jí)以上靜脈炎進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

2 結(jié) 果

本組82例患者PICC置管術(shù)后發(fā)生靜脈炎13例，其中12例發(fā)生在置管第3-4天，1例在置管10天后，靜脈炎發(fā)生率15.8%。在這13例中，頭臂靜脈置管5例，貴要靜脈置管3例，肘正中靜脈置管5例。首次穿刺不成功6例，患者手臂過(guò)度運(yùn)動(dòng)2例。上述病例采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，11例靜脈炎完全好轉(zhuǎn)；1例患者手臂過(guò)度活動(dòng)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，局部腫痛，強(qiáng)烈要求拔管；1例患者伴有糖尿病，并發(fā)穿刺點(diǎn)細(xì)菌感染，予以拔管處理。

3 討 論

機(jī)械性靜脈炎屬于無(wú)菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48～72小時(shí)[4]。通過(guò)總結(jié)分析，我們認(rèn)為發(fā)生靜脈炎主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)。

(1) 血管的解剖特點(diǎn)，頭臂靜脈由下至上逐漸變細(xì)，高低起伏，9例頭臂靜脈穿刺有5例發(fā)生靜脈炎。(2) 護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，心理素質(zhì)不過(guò)關(guān)， 加之有些中晚期腫瘤患者本身血管條件差使穿刺的難度加大，導(dǎo)致在血管同一部位錯(cuò)穿、多穿、穿透等，造成對(duì)血管壁損傷，引發(fā)靜脈炎。(3)置管側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)，肌肉對(duì)血管的擠壓、刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷；穿刺點(diǎn)在肘窩處，患者每一次屈臂運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管都會(huì)與血管壁內(nèi)膜發(fā)生摩擦，反復(fù)多次后，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷。(4)穿刺成功后，退出穿刺針，穿刺鞘在血管內(nèi)，送導(dǎo)管時(shí)，操作者往往怕穿刺鞘口處出血，用左手食指壓住上段血管，送導(dǎo)管時(shí)也不松開(kāi)，每送一段導(dǎo)管都在血管壁上摩擦。導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。

4 改進(jìn)措施與護(hù)理對(duì)策

4.1做好早期PICC置管的宣教，盡量在化療前，血管未被破壞時(shí)置管[5,6]。血管條件允許，首選右手貴要靜脈穿刺〔5〕。

4.2選擇護(hù)師以上，穿刺技術(shù)嫻熟，心理素質(zhì)好的護(hù)士進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)，送管時(shí)多與患者交談，分散注意力。天冷時(shí)，注意房間溫度設(shè)置24-26。C，囑其進(jìn)食少量溫暖食物，避免血管痙攣。

4.3穿刺點(diǎn)盡量選在肘下或肘上2 cm，減少曲臂運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的刺激。

4.4在鞘內(nèi)送導(dǎo)管時(shí)，松開(kāi)左手食指，動(dòng)作輕柔，每次以每秒2-3cm速度勻速送管，當(dāng)導(dǎo)管送到預(yù)量長(zhǎng)度后，將導(dǎo)引鋼絲一次性拔出。

4.5靜脈炎的護(hù)理

4.5.1濕熱敷，當(dāng)日起用50～60 ℃溫毛巾熱敷穿刺點(diǎn)上10～20 cm處，3～4次/日，每次15～20 min，持續(xù)5～7天。此方法效果好且經(jīng)濟(jì)。

4.5.2用50%硫酸鎂熱敷，加紅外線燈照射(燈距25～30 cm)，每日三次，每次20～30 min，療效更佳。

4.5.3用喜療妥軟膏涂抹穿刺點(diǎn)上段，3～4次/日，有明顯效果。

4.5.4用金黃散調(diào)蜂蜜或75%乙醇濕敷,可降低靜脈炎發(fā)生。

13例患者經(jīng)過(guò)以上對(duì)癥護(hù)理，11例靜脈炎癥狀3-5日完全好轉(zhuǎn)，一例患者肺癌全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，左手能活動(dòng)，其他肢體都不能活動(dòng)，造成穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)，無(wú)法減少活動(dòng)，只能拔管。一例糖尿病患者，穿刺點(diǎn)感染，有膿液滲出，予以拔管。因此，做好患者置管前、中、后的健康知識(shí)宣教，規(guī)范置管人員的操作流程，對(duì)減少PICC置管后靜脈炎發(fā)生尤為重要。

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