何自浪 何志新 溫天奮 彭曉東 黃宗謀 李培育 石家敏

(懷集縣人民醫(yī)院泌尿外科， 廣東 懷集 526400)

隨著經(jīng)皮腎泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的深入開(kāi)展，大部分的腎結(jié)石、L4以上輸尿管結(jié)石均可采用該術(shù)式進(jìn)行處理。PCNL具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢(shì)，已被越來(lái)越多的泌尿外科同行及患者所接受，已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。目標(biāo)腎盞穿刺成功與否，決定了PCNL手術(shù)的成敗。目前較為普遍采用的腎穿刺方法有術(shù)中B超及X光定位下穿刺。然而長(zhǎng)期性的X光輻射對(duì)醫(yī)護(hù)人員身體造成一定的損害，術(shù)中X光、B超定位消耗了寶貴的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中B超、X光定位系統(tǒng)較高的設(shè)備投入對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一筆不菲的支出。本院泌尿外科2003年開(kāi)展PCNL之初，采用術(shù)中X光定位。隨著技術(shù)的日漸成熟，為保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，避免長(zhǎng)期接受X光輻射，于2005年我院改作術(shù)前普通多普勒彩色B超定位并作標(biāo)記，術(shù)中根據(jù)術(shù)前的B超定位標(biāo)記進(jìn)行盲法穿刺。2005年6月至2012年10月，我院共擬施行PCNL1456例，其中1432例通過(guò)準(zhǔn)盲法穿刺進(jìn)入目標(biāo)盞，按PCNL完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血45例、胸膜損傷1例、結(jié)腸損傷1例。5例穿刺失敗，術(shù)中改行開(kāi)放手術(shù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組1456例，男845例，女611例，年齡12～75歲，平均45歲。1166例因患側(cè)腰痛不適就診，258例常規(guī)B超體檢發(fā)現(xiàn)，32例因他科疾病住院檢查發(fā)現(xiàn)。 其中152例為雙側(cè)腎結(jié)石；118例為一側(cè)腎結(jié)石，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石。伴有不同程度腎功能不全468例，其中尿毒癥期52例。術(shù)前尿分析、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)診斷并發(fā)泌尿系感染519例。1226例伴有不同程度患側(cè)腎積液，積液量最多14cm；230例患側(cè)腎無(wú)積液。

1.2方 法

術(shù)前1天或術(shù)前半天作好術(shù)前B超定位，定位于B超科進(jìn)行。定位時(shí)采用腰部墊高體位，盡可能與術(shù)中手術(shù)相一致，采用GE730彩色多普勒彩色超聲儀，對(duì)患腎作解剖輪廓體表投影標(biāo)記，于患側(cè)腋后線后約2cm、第十二肋下或第十一肋間超聲下確定目標(biāo)盞及相對(duì)無(wú)血管區(qū)，避開(kāi)胸膜、腹內(nèi)臟器，目測(cè)體表定位點(diǎn)至目標(biāo)盞的進(jìn)針角度、方向，測(cè)定體表至目標(biāo)盞的具體深度，測(cè)定目標(biāo)盞的積液量，于定位點(diǎn)作體表標(biāo)記。術(shù)中先采用截石位，于患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管，再改腰部墊高頭低足低俯臥位。穿刺時(shí)由助手經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水制造患腎人工積水。穿刺則以術(shù)前的B超定位點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，按照術(shù)前定位時(shí)的角度、方向進(jìn)針，進(jìn)針至接近術(shù)前測(cè)定的進(jìn)針深度時(shí)緩慢推進(jìn)并時(shí)刻拔出針芯觀察，直至穿刺針有積液引出。穿刺成功后按常規(guī)PCNL步驟進(jìn)行擴(kuò)張通道進(jìn)入目標(biāo)盞手術(shù)。

2 結(jié) 果

1432例通過(guò)準(zhǔn)盲法穿刺進(jìn)入目標(biāo)盞，19例需術(shù)中行B超監(jiān)視下穿刺成功，按PCNL完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)大出血45例(3.1%)，胸膜損傷1例(0.1%)，；結(jié)腸損傷1例(0.1%)；5例穿刺失敗(0.3%)，術(shù)中改行開(kāi)放手術(shù)。按照準(zhǔn)盲法穿刺，由于術(shù)中大出血需終止手術(shù)的11例(0.8%)；按照準(zhǔn)盲法穿刺完成PCNL，術(shù)后復(fù)查殘留結(jié)石需行二期手術(shù)的152例(10.4%)；術(shù)后殘留結(jié)石需輔助體外震波碎石治療的266例(18.3%)；PCNL采用準(zhǔn)盲法穿刺完成手術(shù)，結(jié)合二期手術(shù)、術(shù)后輔助體外震波碎石治療后，清石率71.3%；術(shù)后大出血經(jīng)保守治療無(wú)效，需作選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的5例(0.3%); 術(shù)后大出血并發(fā)DIC及多系統(tǒng)臟器功能衰竭死亡1例(0.1%)；術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒癥3例(0.2%)，細(xì)菌培養(yǎng)均為大腸埃希菌，3例均搶救成功。

3 討 論

PCNL始于20世紀(jì)40年代。進(jìn)入80年代以后，隨著X光、B超、CT等輔助定位技術(shù)的廣泛應(yīng)用及腔內(nèi)設(shè)備的不斷改進(jìn)，PCNL得到了蓬勃的發(fā)展。時(shí)至今日，PCNL以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對(duì)安全、清石效果滿意的巨大優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)較多的三甲醫(yī)院，尤其是教學(xué)型醫(yī)院成為了取代了所有傳統(tǒng)腎、輸尿管上段(L4以上)切開(kāi)取石的經(jīng)典術(shù)式。

PCNL手術(shù)穿刺定位作為決定手術(shù)成功失敗的重要一環(huán)，目前國(guó)內(nèi)較為普遍采用的是術(shù)中進(jìn)行B超、X光定位，在經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)，也采用術(shù)中CT定位。術(shù)中B超、X光、CT定位的優(yōu)點(diǎn)在于能保證準(zhǔn)確地進(jìn)入目標(biāo)盞，在B超、CT的定位下，能更好地避免胸膜、腹內(nèi)臟器、大血管的損傷；缺點(diǎn)在于耗費(fèi)了寶貴的手術(shù)麻醉時(shí)間，需增加較大的設(shè)備投入。1955年Goodwin的盲穿PCN技術(shù)問(wèn)世，Chien等于2002年報(bào)道一組26例患者連續(xù)行“盲穿法”建立皮腎通道手術(shù)病例。盲穿法的優(yōu)點(diǎn)在于能直接穿刺建立經(jīng)皮腎通道不需要特殊設(shè)備，節(jié)省了手術(shù)麻醉時(shí)間；缺點(diǎn)是只適用于有較多腎積液的患者，對(duì)于無(wú)積液及積液量少的病例增加了胸膜、腹內(nèi)臟器、大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并且要求術(shù)者對(duì)腎臟的解剖位置立體印象有較高的要求。

我院自2005年6月以來(lái)，結(jié)合山區(qū)條件形勢(shì)，綜合術(shù)中B超、X光、CT定位與盲穿法的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行了準(zhǔn)盲穿法的研究并逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。自2005年6月以來(lái)，我院共擬施行準(zhǔn)盲穿法PCNL1456例，其中1432例準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入目標(biāo)盞，成功率達(dá)98%。對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥，我院準(zhǔn)盲穿法PCNL的術(shù)中、術(shù)后大出血率3.1%，胸膜損傷率0.1%，結(jié)腸損傷率0.1%，穿刺失敗率0.3%，結(jié)合二期手術(shù)、術(shù)后輔助體外震波碎石治療后，清石率71.3%；術(shù)后大出血需作選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療率0.3%， 術(shù)后死亡率 0.1%。根據(jù)廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心1992年6月至2010年9月開(kāi)展10452例MPCNL的報(bào)道，術(shù)中、術(shù)后大出血率2.81%，胸膜損傷率0.09%，結(jié)腸損傷率0.02%，結(jié)合術(shù)后輔助體外震波碎石治療后清石率93.0%；術(shù)后大出血需作選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療率0.51%， 術(shù)后死亡率 0.02%。綜合以上數(shù)據(jù)分析，準(zhǔn)盲穿法PCNL術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、清石率尚為理想。其中胸膜損傷的一例為誤穿第十肋間，出現(xiàn)氣胸及術(shù)后造瘺管血塊堵塞致胸腔積液，經(jīng)腎造瘺管沖洗保證引流通暢、行胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流后治愈。其中結(jié)腸損傷的一例為體質(zhì)偏瘦的老年女性患者，穿刺的部位誤偏腹側(cè)，經(jīng)分期逐段拔出腎造瘺管，1個(gè)月后保守治療治愈出院?？偨Y(jié)出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：準(zhǔn)盲穿法PCNL的術(shù)前B超定位很重要，穿刺點(diǎn)盡量選擇第十二肋下、第十一肋間，盡量避免高位肋間穿刺，穿刺時(shí)選擇在病人呼氣時(shí)進(jìn)針，以避免誤傷胸膜；穿刺點(diǎn)選擇盡量于腋后線之后，特別是瘦弱的老年患者，避免損傷腸管。術(shù)中穿刺時(shí)嚴(yán)格按照術(shù)前B超定位的相對(duì)無(wú)血管區(qū)、進(jìn)針的方向、深度進(jìn)行穿刺，可避免很大程度上的術(shù)中、術(shù)后大出血。

綜上所述，只要進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前B超定位并術(shù)中嚴(yán)格按照定位進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)盲穿法PCNL具有無(wú)需特殊設(shè)備作術(shù)中定位、減少術(shù)中耗時(shí)、清石率高、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于我國(guó)廣大基層醫(yī)院而言，不失為又一種可靠的選擇。

[1] 黃健,李遜.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：191.

[2] 曾國(guó)華，麥贊林，袁堅(jiān)，等.MPCNL治療上尿路結(jié)石：?jiǎn)沃行?0452例19年經(jīng)驗(yàn)報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志， 2012，33(10)：767-770．

[3] 胡衛(wèi)國(guó)，李建興，楊波，等.改良Guy' s腎結(jié)石分級(jí)法在預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后清石率中的應(yīng)用研究[J].中華泌尿外科雜志， 2012，33(10)：771-773.

[4] 許云飛，劉敏，張海民，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺失敗的原因分析及方法改進(jìn)[J].中華泌尿外科雜志， 2012，33(7)：525-528.

[5] 張雪培，任選義，魏金星，等.一期標(biāo)準(zhǔn)腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效分析[J].中華泌尿外科雜志， 2012，33(9)：714.

[6] 譚家駒.微創(chuàng)外科手術(shù)與麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：310-314.