關(guān)登海 鄭少斌

(陽(yáng)江市人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500；南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510515)

醫(yī)源性輸尿管損傷是泌尿外科、婦科、腸道外科等手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在輸尿管鏡的碎石、取石術(shù)，婦科手術(shù)的子宮全切(包括開(kāi)放性子宮切除、腹腔鏡子宮切除、陰式子宮切除)、宮頸癌根治術(shù)、卵巢手術(shù)，胃腸外科的升、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸手術(shù)中。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)及高質(zhì)量處理輸尿管損傷，已成為泌尿外科的重要課題之一。本科近12年共收治輸尿管損傷患者20例，其中19例行一期修復(fù)，l例行二期修復(fù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2000年10月至2012年12月，共收治醫(yī)源性輸尿管損傷20例，年齡32～60(中位年齡46)歲，其中男3例，女17例；單側(cè)輸尿管損傷l8例，雙側(cè)輸尿管損傷2例；上段輸尿管損傷1例，中、下段輸尿管損傷17例，長(zhǎng)段輸尿管損傷性缺損(超過(guò)5cm)2例。

1.2損傷原因輸尿管鏡碎石、取石4例，結(jié)腸肝曲腫瘤手術(shù)1例，乙狀結(jié)腸腫瘤手術(shù)l例，子宮肌瘤行子宮全切手術(shù)5例(其中子宮肌瘤行陰式子宮切除術(shù)2例)，卵巢癌手術(shù)l例，宮頸癌行根治行子宮全切手術(shù)8例。

1.3損傷類型輸尿管鉗夾傷l例，輸尿管穿孔1例，輸尿管黏膜撕脫傷3例，超過(guò)lOcm的輸尿管缺損l例，超過(guò)5cm的輸尿管缺損l例，輸尿管結(jié)扎并離斷2例，單純輸尿管離斷4例，小于5cm輸尿管缺損7例。

1.4輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及發(fā)現(xiàn)時(shí)間 (1)臨床表現(xiàn)：1例因輸尿管鏡碎石取石術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，即予探查，發(fā)現(xiàn)腹膜后大量灌注液，仔細(xì)探查為上段輸尿管穿孔；3例因在輸尿管鏡取石后，發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)出血及經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)置雙J管困難而行輸尿管探查；2例在腸道外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淡黃色尿液流出；2例子宮手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛而行大劑量排泄性靜脈尿路造影及逆行造影而發(fā)現(xiàn)，另l2例患者子宮手術(shù)后創(chuàng)內(nèi)引流管引流出大量淡黃色尿液，經(jīng)泌尿外科檢查發(fā)現(xiàn)。(2)發(fā)現(xiàn)時(shí)間：手術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)8例，<72h內(nèi)發(fā)現(xiàn)11例，而，>72h發(fā)現(xiàn)l例，該例是因?yàn)樾g(shù)后1d患者即出現(xiàn)腰痛，請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師為一低年資主治醫(yī)師，當(dāng)時(shí)未引起注意，術(shù)后4d再次請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師會(huì)診而發(fā)現(xiàn)。

1.5處理方式(1)4例發(fā)生在輸尿管鏡碎石、取石中：其中1例因?yàn)闆_洗液進(jìn)入腹膜后而出現(xiàn)腹部膨隆，即行輸尿管探查，發(fā)現(xiàn)輸尿管上段穿孔，取出殘留結(jié)石后，內(nèi)置雙J管；另3例是因?yàn)樵谌∈^(guò)程中，發(fā)現(xiàn)輸尿管腔出血、視野不清，輸尿管鏡置雙J管失敗，即行輸尿管探查，l例為上段輸尿管黏膜撕脫，另2例為下段輸尿管黏膜撕脫，取出殘留結(jié)石后將殘留輸尿管黏膜復(fù)位，并內(nèi)置雙J管；(2)1例結(jié)腸肝曲腫瘤手術(shù)中見(jiàn)有淡黃色液體流出發(fā)現(xiàn)，誤將部分中上段輸尿管切除，切除輸尿管長(zhǎng)度超過(guò)5cm，即與胃腸外科醫(yī)師商榷后，保留回盲部及闌尾，用闌尾替代輸尿管手術(shù)；(3)1例乙狀結(jié)腸手術(shù)誤將部分輸尿管切除，行輸尿管膀胱瓣管吻合；(4)14例為婦科手術(shù)，其中及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管鉗夾傷l例，行輸尿管切開(kāi)并留置雙J管；4例為下段輸尿管缺損，殘留輸尿管長(zhǎng)度不能直接吻合到膀胱上，行膀胱管狀瓣輸尿管成形術(shù)，另5例為靠近膀胱處輸尿管損傷，行輸尿管膀胱再移植術(shù)；3例輸尿管損傷小于3cm，行輸尿管端一端吻合術(shù)；l例因術(shù)后4d發(fā)現(xiàn)，行輸尿管腹壁造瘺，6個(gè)月后行二期手術(shù)(膀胱管狀瓣輸尿管成形術(shù))獲得成功。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)效果 所有病例手術(shù)順利，無(wú)手術(shù)死亡病例，19例一期手術(shù)患者無(wú)漏尿等并發(fā)癥，30～90d拔內(nèi)支架管(雙J管)，術(shù)后10～32d出院，其中1例于出院后2個(gè)月出現(xiàn)腰部脹痛，經(jīng)排泄性靜脈尿路造影檢查，提示為原損傷手術(shù)部位輸尿管狹窄，再次內(nèi)置雙J管成功，術(shù)后6個(gè)月行經(jīng)輸尿管鏡輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)后順利恢復(fù)；l例因輸尿管損傷后發(fā)現(xiàn)時(shí)間晚(已術(shù)后4d)，超過(guò)72h，一期行輸尿管腹壁造瘺，6個(gè)月后行二期手術(shù)：膀胱管狀瓣輸尿管成形術(shù)后順利出院。

2.2隨訪情況20例輸尿管損傷患者均獲得隨訪，隨訪率100%，術(shù)后平均隨訪時(shí)間l8個(gè)月(3～24個(gè)月)，隨訪方式為：尿液分析、腎功、8超、同位素腎圖、KUBIVP(排泄性靜脈尿路造影)，除l例輸尿管損傷術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)狹窄外(前述)，其他患者尿液分析正常、無(wú)腎積水、無(wú)損傷處輸尿管狹窄，患側(cè)腎功能良好。

3 討 論

輸尿管損傷多見(jiàn)于盆腔手術(shù)，特別是婦科手術(shù)及結(jié)腸、直腸手術(shù)[1]，但隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展，輸尿管損傷有著逐年增加的趨勢(shì)[2]，及早處理輸尿管損傷顯得尤為關(guān)鍵[3]，輸尿管損傷的修復(fù)方式很多，要根據(jù)輸尿管損傷的類型、部位、損傷的長(zhǎng)度等采取不同的手術(shù)方式，同時(shí)手術(shù)成功也與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇等有很大的關(guān)系，稍有不慎，可能再次或多次手術(shù)，給患者帶來(lái)極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1輸尿管損傷修復(fù)時(shí)間的選擇術(shù)中輸尿管損傷以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理最好，如果術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)應(yīng)在72h內(nèi)完成。超過(guò)72h，因組織的炎癥、水腫及大量的尿液滲出并可能合并感染，一期手術(shù)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)極高，容易導(dǎo)至吻合口漏尿而至手術(shù)失敗，所以輸尿管損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)72h者，最好行患側(cè)腎造瘺或輸尿管腹壁造瘺。

3.2手術(shù)方式的選擇單純的輸尿管穿孔、輸尿管鉗夾、結(jié)扎、較小范圍的輸尿管黏膜剝脫可行輸尿管修補(bǔ)、結(jié)扎松解后內(nèi)置雙J管，置管時(shí)間3～6個(gè)月；范圍較大的輸尿管黏膜剝脫應(yīng)盡量將殘存的輸尿管黏膜復(fù)位并內(nèi)置雙J管3—6個(gè)月，雖然輸尿管上皮的再生能力很強(qiáng)，但黏膜損傷范圍較大，不進(jìn)行黏膜復(fù)位仍然可能導(dǎo)致輸尿管狹窄；如中、上段輸尿管缺損太長(zhǎng)(超過(guò)5cm)，可行自體腎移植、腸代輸尿管、闌尾代輸尿管(右側(cè)輸尿管缺損)[4]；下段輸尿管損傷超過(guò)5cm以上者，可行膀胱管狀瓣輸尿管成形術(shù)[5]；輸尿管缺損小于3cm者，可行輸尿管直接吻合；下段輸尿管缺損在3—5cm左右可行輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管損傷后的手術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)、復(fù)雜的手術(shù)，除了盡大可能及時(shí)處理外，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技巧尤為重要，筆者通過(guò)20例輸尿管損傷修復(fù)體會(huì)到：(1)輸尿管鏡手術(shù)中，術(shù)者在置入輸尿管鏡前，要先放安全導(dǎo)絲留在輸尿管里但留在輸尿管鏡外，操作動(dòng)作要輕柔，切勿施暴力，否則極易導(dǎo)致輸尿管穿孔；在輸尿管取石過(guò)程中，應(yīng)盡量將結(jié)石打碎后再取，如果退鏡困難，勿強(qiáng)行退鏡，應(yīng)迅速改為開(kāi)放性手術(shù)；(2)在結(jié)腸、直腸及婦科手術(shù)前應(yīng)了解是否有腎積水，是否有輸尿管擴(kuò)張，了解輸尿管的走行、輸尿管是否同后腹膜及腫瘤有粘連等情況，在術(shù)中切勿大塊鉗夾、切割組織，術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)一定要留置引流管嚴(yán)密觀察引流量及引流液顏色；(3)如引流量特多，或患者出現(xiàn)腰痛，要及時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師會(huì)診，并作相應(yīng)的檢查：如B超、大劑量KU—BIVP、逆行造影等；(4)一經(jīng)確診，手術(shù)時(shí)機(jī)要選擇恰當(dāng)，72h內(nèi)發(fā)現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)行一期修復(fù)，超過(guò)72h者最好行患側(cè)腎造瘺或輸尿管腹壁造瘺；(5)根據(jù)輸尿管損傷的部位、輸尿管損傷的長(zhǎng)度等而選擇不同的手術(shù)方式。

總之，輸尿管損傷已成為泌尿外科、婦科、腸道外科醫(yī)師難以回避的問(wèn)題，泌尿外科醫(yī)師在處理這種特殊并發(fā)癥的過(guò)程中，要注意一期修復(fù)的成功率，及時(shí)的手術(shù)、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式的選擇、有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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