張旖驍，趙俊華，趙玉霞

肺癌經(jīng)手術(shù)、放療及化療后，由于機(jī)體抵抗力下降易并發(fā)肺結(jié)核(Pulmonary tuberculosis，PTB)，但臨床上從影像學(xué)難以與肺癌鑒別，診斷和治療困難，本文報(bào)道了1例應(yīng)用日達(dá)仙聯(lián)合三聯(lián)抗結(jié)核治療治愈肺癌合并肺結(jié)核的病例。

1 臨床資料

患者，男，52歲，既往健康。2008年7月30日PET-CT體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉背段胸膜處一不規(guī)則毛玻璃密度影，大小約1.7 cm×1.8 cm，其內(nèi)可見不規(guī)則實(shí)變影及空泡征，周圍可見毛刺影，鄰近胸膜牽拉凹陷，病灶FDG攝取輕度增高，最大SUV=1.6。臨床診斷為周邊型肺癌。于上海某醫(yī)院行胸腔鏡下右肺下葉切除，縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)，術(shù)后病理為腺癌(肺泡癌)，侵及肺臟層胸膜，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。2008年8月中旬開始行右側(cè)胸壁放射治療，放療后行NP方案(蓋諾25 mg/m2，第1、5天靜滴;順鉑30 mg/m2，第1～3天靜滴)化療4周期，化療于2008年12月結(jié)束，一直應(yīng)用日達(dá)仙1.6 mg，每周2次皮下注射。

2009年12月3日復(fù)查肺CT發(fā)現(xiàn)右肺病變，行PET-CT檢查示右肺上葉兩結(jié)節(jié)狀FDG攝取增高影，最大SUV分別為9.1及5.8，相應(yīng)CT示軟組織密度結(jié)節(jié)影，最大截面積約為1.7 cm×1.4 cm及2.1 cm×1.1 cm，CT示右肺上葉余處小結(jié)節(jié)影，F(xiàn)DG攝取略增高，最大SUV為2.6。腫瘤標(biāo)記物檢測均在正常范圍，結(jié)明試驗(yàn)檢查陰性，T細(xì)胞亞群檢查結(jié)果低于正常值，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。繼之行CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮右肺病灶的穿刺肺活檢，病理回報(bào)為:肉芽腫性變，未見腫瘤細(xì)胞。診斷合并PTB，予日達(dá)仙1.6 mg，隔日1次聯(lián)合雷米封、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，治療期間復(fù)查肺CT，發(fā)現(xiàn)右肺病變逐漸有所消退，抗結(jié)核治療近1年后復(fù)查肺CT見右肺鈣化灶。日達(dá)仙1.6 mg。1周2次維持治療。定期復(fù)查肺CT和PET-CT檢查，未見疾病進(jìn)展。

2 討論

肺癌和肺結(jié)核并存是指先后在同側(cè)肺或不同側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)病變，經(jīng)病理學(xué)和結(jié)核桿菌檢查確診為肺癌和肺結(jié)核，兩種疾病同時存在。Cicenas等［1］統(tǒng)計(jì)了2 218例經(jīng)手術(shù)治療的肺癌患者，其中有46 例(2.1%)合并肺結(jié)核。Kurasawa［2］報(bào)道，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生率為1% ～2%，肺癌患者合并肺結(jié)核的發(fā)生率為2% ～4%。肺癌人群患肺結(jié)核的比率高于非癌癥人群，這種現(xiàn)象可能與化療及營養(yǎng)不良所致的免疫功能下降有關(guān)，對于肺癌在治療中或治療后胸部出現(xiàn)新的用肺癌不好解釋的病灶或臨床出現(xiàn)新的癥狀時，應(yīng)警惕肺結(jié)核的存在。臨床上肺結(jié)核與肺癌有相似癥狀，影像學(xué)也有相似表現(xiàn)，難以鑒別，常被互相誤診，尤其當(dāng)兩病并存時，容易滿足于已有的診斷而忽視并存的另一疾病，導(dǎo)致延誤治療［3-4］。日達(dá)仙(胸腺素a1-Ta1)是由28個氨基酸組成的高活性人工合成的小分子多肽，通過調(diào)節(jié)NK細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和細(xì)胞因子增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答能力，并提高腫瘤組織的免疫原性，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。

本文報(bào)道的病例，既往健康，體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位性病變，經(jīng)手術(shù)切除，診斷為肺泡癌。放化療結(jié)束1年后復(fù)查CT時，發(fā)現(xiàn)右肺上葉病灶，PET-CT示右肺上葉兩結(jié)節(jié)狀FDG攝取增高影，最大SUV分別為9.1及5.8，相應(yīng)CT示軟組織密度結(jié)節(jié)影，最大截面積約為1.7 cm×1.4 cm及2.1 cm×1.1 cm，CT示右肺上葉余處小結(jié)節(jié)影，F(xiàn)DG攝取略增高，最大SUV為2.6。該患者無結(jié)核中毒癥狀，CT為多發(fā)性，邊界較清，PET為FDG攝取增高的軟組織密度結(jié)節(jié)影，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺活檢結(jié)果為肉芽腫性變，未見腫瘤細(xì)胞。經(jīng)日達(dá)仙聯(lián)合抗結(jié)核治療后，病灶部分吸收和鈣化，隨訪至今無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

該病例提示，對于肺癌患者肺內(nèi)新出現(xiàn)的病灶，雖PET-CT有高代謝的軟組織密度結(jié)節(jié)影，應(yīng)盡量有病理或細(xì)菌學(xué)依據(jù)，以免延誤診斷和治療。

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［1］Cicenas S，Vencevicius V.Lung cancer in patients with tuberculosis［J］.World J Surg Oncol，2007，19(5):22.

［2］Kurasawa T.The eoexistenee of pulmonary tuberculosis and lung cancer［J］.Nippon Rinsho，1998，56(12):3167-3170.

［3］劉玻，吳寧，鄒霜梅，等.誤診為周圍型肺癌的肺結(jié)核18FFDG PET-CT 表現(xiàn)［J］.癌癥進(jìn)展，2012，10(3):306-312.

［4］M.E.Falagas，V.D.Kouranos，Z.athanassa，et al.Tuberculosis and malignancy［J］.Q J Med，2010，103(7):461-487.