李海燕 朱婷

1 病例資料

男，87歲，因發(fā)熱、右上腹疼痛6 h，于2011年8月26日入院。入院時(shí)查體:體溫38.6℃，腹軟，肝脾肋下未及，右上腹壓痛，墨菲征陰性，肝區(qū)叩痛，腸鳴音正常。既往有骨髓增殖異常綜合征、原發(fā)性高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞2.90×1012/L，血紅蛋白101 g/L，白細(xì)胞6.1×109/L，中性粒細(xì)胞85.4%，血小板117×109/L。肝功能:總膽紅素 21.0 μmol/L，未結(jié)合膽紅素 15.0 μmol/L，結(jié)合膽紅素6.0 μmol/L，堿性磷酸酶170 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶884 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶838 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶295 U/L。血淀粉酶 614.0 U/L，尿淀粉酶1229 U/L。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗原抗體均陰性。上腹部CT:肝臟密度下降，急性膽囊炎，膽總管下端梗阻伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。MRI:肝內(nèi)信號(hào)明顯降低，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，胰管輕度擴(kuò)張。膽囊體積增大，壁光整，周?chē)?jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，膽總管明顯擴(kuò)張，下端截?cái)啵?jiàn)腫塊影，中度強(qiáng)化，邊緣不光整，直徑約1.6 cm。磁共振胰膽管造影(MRCP)見(jiàn)膽總管下端梗阻，考慮膽總管下端癌。診斷:急性胰腺炎，急性膽囊炎，肝損傷，膽總管下端占位?因患者全身情況不支持外科手術(shù)，予內(nèi)科保守治療，禁食，頭孢曲松抗感染，甘利欣、谷胱甘肽保肝，加貝酯、奧曲肽抑制胰腺分泌，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。2011年9月11日行內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP):乳頭兩側(cè)各1枚憩室，＞1.5 cm，乳頭輕度水腫，膽管、胰管顯影，無(wú)特殊異常，壺腹膽管偏狹，但膽管排空佳。明確診斷:十二指腸乳頭旁雙憩室。治療后腹痛消失，淀粉酶及肝功能恢復(fù)，出院隨訪(fǎng)。

2 討論

十二指腸乳頭旁憩室綜合征又稱(chēng)Lemmel綜合征，最早由Lemmel于1934年報(bào)道，是十二指腸乳頭部憩室所致的一系列膽、胰綜合癥狀，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)熱、腹痛、急性膽管炎、急性膽囊炎、胰腺炎、膽系結(jié)石。其病因是食物在憩室腔內(nèi)潴留，食物發(fā)酵引起憩室炎，由于炎癥及憩室體積膨脹，引起奧狄括約肌功能不全，或壓迫膽總管未端及胰管，使膽汁及胰液引流不暢，導(dǎo)致梗阻性黃疸或急性胰腺炎［1］。十二指腸憩室絕大部分位于壺腹周?chē)?，可能與該部位是胚胎前腸和中腸的愈合部，有膽胰管、血管通過(guò)，為一薄弱區(qū)有關(guān)。若合并嚴(yán)重憩室炎、憩室出血、穿孔或膽胰疾病特別是膽結(jié)石者，常需外科治療［2］。本例患者并未出現(xiàn)梗阻性黃疸，但出現(xiàn)明顯肝損傷同時(shí)伴CT、MRI檢查肝臟彌漫性密度降低，肝脾密度比例倒置。其影像學(xué)改變考慮與急性胰腺炎相關(guān)［3］?；颊咴蠱RCP疑診為壺腹周?chē)赡苁怯捎陧翌i周?chē)蛊鸬酿つふ郫B造成膽總管下段阻塞的的假像。該例患者最終由ERCP明確診斷。該患者為高齡老人，基礎(chǔ)疾病多，雖癥狀反復(fù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，ERCP提示奧狄括約肌功能正常，未予外科治療，后經(jīng)積極內(nèi)科治療收效。

［1］Yildirgan MI，Basoglu M，Yilmaz I，et al.Periampullary diverticula causing pancreaticobiliary disease［J］.Dig Dis Sci，2004，49(11/12):1943-1945.

［2］張國(guó)偉，周杰，廖彩仙，等.十二指腸乳頭旁憩室伴膽胰疾病的診斷及外科治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(2):99-100.

［3］杜亞強(qiáng)，孟令惠，張晨光，等.急性胰腺炎患者胰腺及肝臟損害的CT影像學(xué)分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(23):3208-3209.