陳明玉，趙 佳，劉翠杰，聶本勇，黃軍麗，李冠勇

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是多發(fā)于育齡期婦女的自身免疫性疾病，可以并發(fā)皮膚、腎臟、腦、胃腸道、心臟等多臟器的損害。而并發(fā)脊髓病變者少見。最近，我院收治1 例SLE并發(fā)脊髓病變患者，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)文獻進行分析。

1 臨床資料

患者，女，29 歲。因排便困難1 年余，雙下肢無力8 個月，于2010 年3 月10 日入院。1 年前患者無明顯誘因，出現(xiàn)排便困難，糞便干燥略帶黏液、成形，無大便帶血及黑便，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，自行間斷使用“開塞露”納肛等治療，效果不佳。外院行電子結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸息肉。行結(jié)腸息肉電切術(shù)治療，但病情無明顯改善；8 個月前出現(xiàn)雙下肢無力，不能長距離行走、上下樓梯費力，伴腰部以下麻木感，自覺走路不穩(wěn)；2010 年3 月出現(xiàn)排尿障礙，時有小便失禁，遂來住院治療。既往SLE 病史10 年，一直規(guī)律口服潑尼松治療，入院前潑尼松為15 mg/d。入院體格檢查：神志清，頸軟，腦膜刺激征陰性。心肺未見明顯異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肋緣下未觸及肝脾增大，腸鳴音正常。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙側(cè)T1 以下痛覺減退，左上肢和雙下肢腱反射活躍，雙側(cè)Hoffmann 征、Babinski 征及Chaddock 征陽性。皮膚科情況：面部無明顯蝶形紅斑，雙手指尖及甲周可見紅斑。入院實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.85×109/L[正常值(4 ～10)×109/L]，HGB 102 g/L（110 ～180 g/L）；尿常 PRO（4+）（陰性）；糞常規(guī)未見明顯異常；肝功能中白蛋白（ALB）30 g/L（35.0 ～55.0 g/L）；血沉 90 mm/1h（＜20 mm/1h）；自身抗體示：抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA 及抗Sm 均陽性；脊髓磁共振（MRI）成像未見異常；腦脊液檢查未見明顯異常。入院后予潑尼松30 mg/d 口服，并使用鯊肝醇片、利血生片升高白細胞后，予環(huán)磷酰胺沖擊治療1 次，方案為（CTX0.6，每日1 次，靜脈滴注，連續(xù)2 d）病情明顯好轉(zhuǎn)。大小便排便順暢，雙下肢行走自如。綜合臨床表現(xiàn)、病史、各項檢查，并根據(jù)糖皮質(zhì)激素及CTX 沖擊有明顯效果看，診斷為SLE 并發(fā)脊髓病變。病情平穩(wěn)后出院。出院時用量為潑尼松30 mg/d，出院后糖皮質(zhì)激素規(guī)律減量。目前，潑尼松劑量為15 mg/d，病情較平穩(wěn)，未出現(xiàn)反復(fù)。

2 文獻復(fù)習

為了解中國人群SLE 并發(fā)脊髓病變的自身特點，筆者檢索了中國期刊網(wǎng)2010 年12 月前發(fā)病的、有關(guān)SLE 患者并發(fā)脊髓病變、且資料較為完整的文獻（SLE并發(fā)脊髓感染性疾病的文獻不納入本文獻復(fù)習）。

2.1 一般情況

共檢索到70 例SLE 并發(fā)脊髓病變患者，其中男5 例，女65 例（男︰女=1︰13）；兒童2 例，成人68 例，其中1 例為老年患者。以并發(fā)脊髓炎性脊髓橫貫損傷（transerse myelitis，TM）為最多，共65 例（92.86%）；并發(fā)脊髓前動脈綜合征3 例（4.28%）；并發(fā)脊髓蛛網(wǎng)膜炎、伴脊髓型多發(fā)性硬化各1 例（1.43%）。考慮后3 種疾病類型發(fā)病較少，僅將SLE 并發(fā)TM 納入復(fù)習研究。

2.2 臨床表現(xiàn)

SLE 并發(fā)TM 主要臨床表現(xiàn)為除SLE 其他癥狀外還伴隨：①肢體乏力、運動障礙；②損害平面以下感覺障礙；③括約肌功能障礙。其中發(fā)生肢體乏力、運動障礙59 例（90.77%），損害平面以下感覺障礙55 例（84.62%），而括約肌功能障礙為50 例（76.92%）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 MRI 成像定位脊髓病變 共60 例SLE 并發(fā)TM 患者行MRI 檢查，其中正常者10 例（16.67%）。50 例異常者表現(xiàn)為彌漫、片狀、蟲蝕狀、模糊異常信號，其中表現(xiàn)為T1、T2 延長，T1 加權(quán)圖像呈低信號，T2 加權(quán)圖像成高信號病變?yōu)樽疃?7 例（54.00%）。SLE 并發(fā)TM 在脊髓全段均可造成損害，其中頸髓11 例（16.92%），胸髓58 例（89.23%），腰髓及以下12 例（18.46%）。

2.3.2 腦脊液檢查 共39 例SLE 并發(fā)TM 患者行腦脊液常規(guī)檢查，以腦脊液壓力、細胞計數(shù)、蛋白含量做為研究對象，其中腦脊液常規(guī)檢查正常者5例（12.82%），壓力增高者13 例（33.33%），細胞計數(shù)增高者14 例（35.90%），蛋白含量增高者19 例（48.72%）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

65 例患者中，48 例行甲潑尼龍沖擊治療，部分患者同時加以環(huán)磷酰胺、地塞米松鞘內(nèi)注射、大劑量靜脈注射丙種球蛋白等治療；17 例未行甲潑尼龍沖擊治療，但輔以環(huán)磷酰胺、地塞米松鞘內(nèi)注射、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換等治療。其中，完全或基本恢復(fù)37 例（56.92%），遺留明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥18 例（27.69%），死亡10 例（15.38%），死亡原因多為治療后感染及多器官功能衰竭。

3 討論

回顧國內(nèi)相關(guān)文獻，我們發(fā)現(xiàn)SLE 并發(fā)脊髓病變者，以并發(fā)TM 為最多見。國外有研究表明SLE并發(fā)TM 發(fā)病率約為1%～3%[1]。SLE 并發(fā)脊髓損害的主要原因為：①脊髓血管炎導(dǎo)致脊髓缺血性壞死、水腫、軟化；②脊髓硬膜下血腫壓迫脊髓；③脊髓節(jié)段性血管性梗死[2]。我們統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，SLE 并發(fā)脊髓病變以發(fā)生TM 性橫貫損傷為最高（92.86%）。因此，臨床工作中，當SLE 患者出現(xiàn)脊髓改變的癥狀時，我們首先要考慮到發(fā)生TM 的可能性。

綜合文獻復(fù)習，SLE 發(fā)病后并發(fā)TM 主要臨床表現(xiàn)在SLE 疾病基礎(chǔ)上突發(fā)肢體乏力及運動障礙，損害平面以下感覺障礙，以及大小便失禁等括約肌功能障礙。上述3 種臨床表現(xiàn)及運動障礙發(fā)生率最高（90.77%）。相關(guān)檢查主要以腦脊液常規(guī)及MRI 成像。腦脊液常規(guī)檢查表現(xiàn)為腦脊液壓力、蛋白含量、細胞計數(shù)均增高，但也有上述指標正常者。因此腦脊液檢查僅可做為一種排除性診斷方法。而MRI 成像是確診SLE 并發(fā)TM 橫貫性損害的重要手段。MRI 一般表現(xiàn)為T1、T2 延長，在脊髓內(nèi)出現(xiàn)T1 加權(quán)圖像呈低信號，T2 加權(quán)圖像呈高信號病變，脊髓腫脹增寬，注射增強劑后一般不強化，偶有強化者提示損傷血腦屏障致強化劑漏出[3-5]。病變常涉及數(shù)個脊髓節(jié)段，以頸段和胸段為較多，國內(nèi)文獻統(tǒng)計顯示胸髓發(fā)生率最高（89.23%），腰髓及以下（18.46%）高于頸髓（16.92%），考慮可能與納入統(tǒng)計的樣本量有關(guān)。但MRI 成像提示脊髓正常者，不能排除脊髓病變的可能性[1]。

SLE 并發(fā)TM 往往預(yù)后不佳，本文文獻復(fù)習發(fā)現(xiàn)遺留明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡28 例，病死率高達15.38%。早期診斷及積極治療對預(yù)后非常重要。主要的治療方法是使用大劑量甲潑尼龍，聯(lián)合環(huán)磷酰胺預(yù)后更好，必要時可使用血漿置換[6]。有研究表明，當使用大劑量糖皮質(zhì)激素存在禁忌的情況下，鞘內(nèi)注射地塞米松可作為主要的備選方案[7]。

綜上所述，當SLE 患者發(fā)生肢體運動、感覺障礙及括約肌障礙時，應(yīng)高度懷疑并發(fā)脊髓病變的可能。MRI 成像及腦脊液檢查十分必要。但是MRI 及腦脊液檢查正常患者，亦不能排除并發(fā)TM 的可能性。一旦確診，盡早使用大劑量甲潑尼龍，同時可聯(lián)合環(huán)磷酰胺或地塞米松鞘內(nèi)注射等治療。我們認為，對于診斷困難者，在無感染等禁忌證的情況下，可嘗試上述治療，以免貽誤病情，同時為進一步明確診斷提供線索。在治療中應(yīng)注意預(yù)防感染、多器官衰竭等嚴重情況的發(fā)生。

[1] Kovacs B, Lafferty TL, Brent LH, et al. Transverse myelophthy in systemic lupus erythematosus and analysis of 14 cases and review of the literature [J]. Ann Rheum Dis, 2000, 59(2):120-124.

[2] Provenzale JM, Barboriak DP, Gaensler EH, et al. Lupusrelated myelitis:serial MR findings [J]. Am J Neuroradiol, 1994, 15(10):1911-1917.

[3] D'Cruz DP, Mellor-Pita S, Joven B, et al. Transverse myelitis as the first manifestation of systemic lupus erythematosus or lupus-like disease：good functional outcome and relevance of antiphospholipid antibodies [J]. J Rheumatal, 2004, 31(2):280-285.

[4] Kimura KY, Seino Y, Hirayama Y, et al. Systemic lupus erythemosus related transverse myelitis presenting longitudinal involvement of the spinal cord [J]. Internal Med, 2002, 41(2):156-160.

[5] Tellez-Zenteno JF, Remes-Troche JM, Negrete-Pulido RO, et al. Longitudinal myelitis associated with systemic lupus erythemosus:clinical features and magnetic resonace imaging of six cases [J]. Lupus, 2001, 10(12):851-856.

[6] 王惠林, 易湘虎, 程閱, 等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)橫慣性脊髓炎 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2008, 37(1):30-31.

[7] 葉霜, 陸曉曄, 王元, 等. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并橫慣性脊髓炎八例臨床分析[J]. 中華風濕病學雜志, 2006, 10(1):33-36.