林 滬 綜述 李元元 王福生 審校

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者抗病毒藥物通常為干擾素或核苷類藥物。研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）血清學(xué)指標(biāo)定量監(jiān)測有助于預(yù)測持久病毒學(xué)應(yīng)答和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，對于臨床指導(dǎo)和調(diào)整治療方案、節(jié)省治療費用等均有幫助。我國2010年慢性乙型肝炎防治指南[1]指出，在派羅欣治療過程中，定量檢測HBsAg或HBeAg水平對治療應(yīng)答有預(yù)測作用[2]，但具體機制尚未闡明。

本文綜合前人的抗病毒治療臨床研究結(jié)果，分析CHB患者血清HBsAg、HBeAg變化與抗病毒療效預(yù)測之間的關(guān)系。

一、血清HBeAg水平與抗病毒療效預(yù)測

（一）定量監(jiān)測血清HBeAg的意義 HBeAg是HBV的C基因轉(zhuǎn)錄生成的循環(huán)蛋白。HBeAg可下調(diào)病毒感染的天然免疫反應(yīng)及T細胞耐受，從而有利于HBV的持續(xù)感染[3]。HBeAg陽性CHB患者抗病毒治療的終點是HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBV DNA滴度降低提示病毒被暫時抑制，停用抗病毒藥物后往往出現(xiàn)反彈，而HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換常提示病毒復(fù)制低或無復(fù)制、病情由活動性趨于靜止、HBsAg血清轉(zhuǎn)化，標(biāo)志著持續(xù)病毒抑制[4]。因此，血清HBeAg較HBV DNA更能反映穩(wěn)定的治療效果。

（二）HBeAg水平與干擾素類抗HBV療效預(yù)測 HBV感染的天然過程可分：免疫耐受期、免疫清除期、非活動期期和再活動期，CHB患者在不同階段的血清HBeAg滴度有顯著差異[5]。對于HBeAg陽性患者，HBeAg滴度與HBV DNA正相關(guān)，定量監(jiān)測基線HBeAg滴度及其下降速率可穩(wěn)定預(yù)測抗病毒療效。

Fried等[6]在一項派羅欣治療271例CHB患者48周的研究中發(fā)現(xiàn)，基線HBeAg≤31PEIU/mL的患者治療結(jié)束時發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的陽性預(yù)測值為54%；治療期間HBeAg滴度持續(xù)下降并且治療結(jié)束后24周HBeAg保持在最低滴度的患者可發(fā)生 HBeAg血清轉(zhuǎn)換；治療 24周后，HBeAg≥100PEIU/mL的患者約有4%發(fā)生了HBeAg血清轉(zhuǎn)換，其陰性預(yù)測值為96%，大于HBV DNA的陰性預(yù)測值86%；另外，后期發(fā)生病毒學(xué)反應(yīng)者HBeAg滴度持續(xù)下降，治療無反應(yīng)者無明顯降低，而檢測血清HBV DNA未能發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，提示在派羅欣抗病毒治療時，與血清HBV DNA預(yù)測HBeAg血清轉(zhuǎn)換的敏感性和特異性相比，定量HBeAg檢測有更好的預(yù)測價值。另一項聚乙二醇干擾素α-2b治療30例HBeAg陽性患者48周臨床試驗中顯示[7]，基線更低滴度的血清HBsAg、HBeAg或肝內(nèi)HBV DNA、共價閉合環(huán)狀DNA（covalent closed circular DNA，cccDNA）的患者有更高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率；10例發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換率患者，在治療期間其血清HBsAg、HBeAg及HBV DNA滴度持續(xù)下降；基線與治療后降低的血清HBsAg、HBeAg滴度與肝內(nèi)總HBV DNA、cccDNA的相關(guān)性良好；并且，治療24周HBeAg截斷值為2.0log（10）預(yù)測持續(xù)病毒學(xué)反應(yīng)最佳，敏感度和陰性預(yù)測值分別為85%和92%，提示血清HBeAg較HBsAg及HBV DNA有更好的預(yù)測HBeAg血清轉(zhuǎn)換作用。

（三）HBeAg水平與核苷類藥物抗HBV療效預(yù)測HBeAg合成與病毒復(fù)制途徑是分離的，即抑制病毒復(fù)制不直接影響HBeAg合成，但可減少前基因組RNA的轉(zhuǎn)錄，因此可能間接影響HBeAg合成。一項口服阿德福韋酯治療48例HBeAg陽性的CHB患者隨訪5年研究顯示[8]，HBsAg和HBeAg基線滴度更低（HBeAg<800s/co或HBsAg<5000IU/ml）的CHB患者可能獲得更高HBeAg消失率；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限5倍患者有更高的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率、HBeAg消失率和HBeAg轉(zhuǎn)換率；而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3倍及HBV DNA<109copies/ml的患者有更高HBeAg轉(zhuǎn)換率。最近，Yen等[9]對76例HBeAg陽性CHB患者使用拉米夫定治療52周的前瞻性研究顯示，有35例發(fā)生了YMDD變異，其中有17例的HBeAg滴度變化模式表現(xiàn)為先降低后升高，該模式預(yù)測YMDD變異的敏感性和特異性分別為66%和100%；變異發(fā)生后HBV DNA最先升高，平均約4周后HBeAg滴度升高，之后約24周出現(xiàn)生化學(xué)突破。提示定量HBeAg測定對未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)化的患者能預(yù)測YMDD變異的出現(xiàn)。

（四）HBeAg水平與HBeAg陰性CHB患者病毒復(fù)制盡管血清學(xué)轉(zhuǎn)換常伴有病毒復(fù)制的控制，但是基本核心啟動子（Basic core promoter，BCP）/前 C區(qū)（Precore，PC）序列變異患者（血清學(xué)表現(xiàn)為HBeAg陰性）的病毒復(fù)制常持續(xù)存在并伴隨著更加嚴重的肝炎。Thompson等[10]發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性CHB患者，HBeAg滴度與血清HBV DNA滴度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)γ=0.6，P<0.0001），與肝內(nèi)cccDNA滴度無相關(guān)性（γ=0.40，P=0.11）；而部分HBeAg陰性患者，由于在HBeAg血清轉(zhuǎn)換前出現(xiàn)了病毒突變（如G1896A突變），影響了HBeAg的合成，但并不影響HBV DNA的復(fù)制，提示該類患者由于BCP/PC序列高度變異，導(dǎo)致HBeAg滴度與HBV載量和cccDNA滴度的變化無相關(guān)性。那么，對于該類患者HBeAg滴度不能預(yù)測抗病毒治療效果。因此，對于血清HBeAg陰性的CHB患者，要準(zhǔn)確了解CHB患者HBV復(fù)制情況，檢測HBeAg的同時必須檢測HBV DNA滴度，二者結(jié)合才能正確判斷病情及預(yù)后[11]。

二、血清HBsAg水平與抗病毒療效的預(yù)測

（一）HBsAg水平與HBV復(fù)制的關(guān)系 HBsAg是S基因表達的一種病毒包膜蛋白，常作為HBV感染的標(biāo)志。與HBeAg一樣，CHB患者在不同階段的血清HBsAg滴度亦有顯著差異，免疫耐受期最高，免疫清除期次之，非活動期最低[12]；隨著CHB患者病情發(fā)展，血清HBsAg滴度與HBV DNA逐漸降低，非活動期時二者為最低水平，但在不同階段關(guān)于二者相關(guān)性的報道并不一致[13]。故不能簡單以血清HBsAg滴度來推測其HBV DNA復(fù)制情況。

肝細胞內(nèi)cccDNA水平代表感染肝細胞的病毒載量，CHB的持續(xù)感染是由于肝細胞內(nèi)cccDNA的持續(xù)存在，也是抗病毒治療后復(fù)發(fā)的主要原因[14]。國內(nèi)外多數(shù)研究報道[15]，血清HBsAg滴度與肝細胞內(nèi)cccDNA和HBV DNA水平正相關(guān)，可作為肝內(nèi)病毒cccDNA水平的替代指標(biāo)。但是也有證據(jù)表明此觀點尚有爭議[16,17]。支持相關(guān)性的研究對象多數(shù)是HBeAg陽性患者，不支持二者相關(guān)性者均為HBeAg陰性患者，具體原因未明。Thompson等[10]報道，血清HBsAg滴度與血清或肝細胞內(nèi)HBV復(fù)制指標(biāo)（如cccDNA及總HBV DNA）的相關(guān)性，在HBeAg陽性和HBeAg陰性CHB患者間是不同的。HBeAg陽性患者，HBsAg滴度與血清HBV DNA和肝細胞內(nèi)cccDNA及總HBV DNA為正相關(guān)（r=0.69，0.71，0.76，P<0.01）；而 HBeAg陰性患者，HBsAg滴度與血清HBV DNA相關(guān)性差（r=0.28，P=0.01），和肝細胞內(nèi) cccDNA及總 HBV DNA無相關(guān)性（r=0.15，0.25，P＞0.01）。Ganji等[18]也證實，HBeAg陰性患者較HBeAg陽性患者，HBsAg滴度更高而血清HBV DNA水平更低，所以要對定量檢測的HBsAg和HBeAg滴度作出解釋，應(yīng)該具體考慮肝病發(fā)展的不同階段[19]。

肝細胞內(nèi)cccDNA和整合病毒基因組均可能為血清HB-sAg提供模板，促進其合成[10]。血清HBsAg反映的是具有轉(zhuǎn)錄活性的cccDNA水平，而不是總體cccDNA。在HBeAg陰性患者，由于免疫清除作用，及其肝細胞內(nèi)cccDNA相對于整合基因組促進HBsAg合成的作用較HBeAg陽性患者要小[20]，故HBeAg陽性患者肝細胞內(nèi)cccDNA及HBV DNA水平較HBeAg陰性患者高[15]。所以對于HBeAg陰性患者，其血清HB-sAg不應(yīng)該成為病毒載量的替代指標(biāo)。

（二）HBsAg水平與干擾素類抗HBV療效預(yù)測 定量HBsAg在預(yù)測長效干擾素治療應(yīng)答的作用已基本明確。雖然HBeAg陰性患者與HBeAg陽性患者在免疫特性和感染病程等方面的差異，導(dǎo)致二者對抗病毒治療的應(yīng)答不同，但是定量HBsAg卻同樣具有對抗病毒療效的預(yù)測作用[15]。在一項聚乙二醇干擾素α-2b聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性患者的研究顯示[21]，血清HBsAg滴度與肝細胞內(nèi)cccDNA及總HBV DNA正相關(guān)，低基線HBsAg滴度較HBV DNA對持久HBeAg血清轉(zhuǎn)換的預(yù)測作用更好。在一項356例用哌羅欣治療HBeAg陰性CHB患者研究中[22]，HBsAg滴度明顯下降對治療6個月后HBV DNA＜400copies/ml有預(yù)測作用；治療結(jié)束時HBsAg滴度＜10IU/ml或治療中HBsAg滴度下降＞1log10IU/ml，與治療后三年持久HBsAg消失顯著相關(guān)；但治療結(jié)束時HBV DNA水平不是預(yù)測持久應(yīng)答的指標(biāo)。近期有專家推薦[21]，對于HBeAg陽性或陰性CHB患者，若干擾素抗病毒治療12周時，HBsAg無降低及HBVDNA水平下降＜2log10IU/ml，則可停止治療。故聯(lián)合定量HBsAg與HBV DNA水平檢測，可調(diào)整HBeAg陰性CHB患者的干擾素治療方案。另外，二者的聯(lián)合檢測將有助于精確驗證非活動性HBsAg攜帶患者[23]，從而減少了長期檢測肝功能及HBV DNA的必要。

（三）HBsAg水平與核苷類抗HBV療效預(yù)測 與HBeAg合成途徑一樣，HBsAg合成與病毒復(fù)制途徑也是分離的。由于核苷類藥物治療的作用機制是直接抑制HBV多聚酶和病毒復(fù)制，不能直接影響HBsAg的產(chǎn)生，故臨床上常發(fā)現(xiàn)，CHB患者口服核苷類藥物治療48周后，HBeAg陽性患者能達到HBVDNA明顯下降或轉(zhuǎn)陰，但是治療期間甚至治療結(jié)束時HBsAg或cccDNA水平無變化或下降不明顯。但是也有試驗證實[24]，口服核苷類藥物治療時HBsAg滴度的快速下降，提示長期治療可能清除HBsAg。停用核苷類藥物后HBsAg滴度＜100IU/ml的亞洲患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險較小。對于拉米夫定治療患者，基線HBsAg滴度與持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答和HBsAg血清轉(zhuǎn)化有關(guān)，而HBsAg滴度上升與出現(xiàn)拉米夫定耐藥有關(guān)。由于目前指南尚未明確界定HBeAg陰性患者口服核苷類藥物停藥指征，那么，定量HBsAg應(yīng)用于臨床指導(dǎo)HBeAg陰性患者將具有一定的實用價值。

血清HBsAg定量檢測有助于指導(dǎo)個體化治療方案，使用干擾素抗HBV治療后，對于血清HBsAg定量未出現(xiàn)降低的患者，可建議其停止治療；而對于部分口服核苷類藥物的患者來說，可減少長期服藥的必要。定量HBsAg檢測若應(yīng)用于抗病毒停藥方案，尚需進一步了解HBsAg變化規(guī)律，評估預(yù)測的HBsAg閾值滴度以及確定最佳停藥時間。

三、小結(jié)

基線和治療中動態(tài)監(jiān)測HBsAg或HBeAg水平，可以明確指導(dǎo)干擾素治療方案，如確定合適劑量和持續(xù)時間，評估是否聯(lián)合或序貫治療；而對核苷類藥物治療應(yīng)答的預(yù)測作用有待進一步驗證，尚須大樣本前瞻性研究評價血清定量HBsAg和HBeAg變化，以及與肝組織內(nèi)cccDNA的確切關(guān)系。由目前研究狀況可看出，血清HBsAg或HBeAg的定量監(jiān)測，對預(yù)測CHB患者抗病毒療效預(yù)測具有較大的價值。

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