陳亮 余春曉

應(yīng)用氣管鏡診治胃食道反流引起的呼吸困難

陳亮 余春曉

呼吸困難是臨床常見癥狀，在老年患者中尤為常見，其病因復(fù)雜，鑒別難度較大。在眾多病因中，胃食道反流病作為其主要誘因之一以為大家所認(rèn)知。但臨床工作中對(duì)胃食道反流病引起的呼吸困難的漏診、誤診率仍然較高［1］，給治療造成困難。本文結(jié)合近一年多的臨床病例，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)應(yīng)用氣管鏡檢查技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)胃食道反流引起的呼吸困難的方法進(jìn)行探討。

1 病例資料

自2011年1月至2012年5月，我科收治的患者中有21例老年呼吸困難常規(guī)治療后難以改善者，其中男16例，女5例。年齡62～79歲，平均（72.6±7.8）歲。均因肺部感染合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭住我科治療，其中13例合并陳舊性腦梗死，4例已臥床并留置胃管，1例合并帕金森綜合征。所有患者均存在呼吸困難、咳嗽、咳痰表現(xiàn)，15例患者合并存在不同程度燒心、納差、惡心、腹脹等消化道癥狀，查體喉部均存在喉鳴及痰鳴音，肺部均可聞及大量干、濕啰音、痰鳴音，胸片均提示雙肺重癥感染。初期均給予規(guī)范抗感染、祛痰、解痙等治療7 d，12例患者病情無明顯好轉(zhuǎn)；6例患者肺部滲出影逐漸好轉(zhuǎn)，但大氣道內(nèi)持續(xù)痰鳴音，喉鳴及喉部痰鳴音持續(xù)存在；3例患者肺部滲出影明顯吸收好轉(zhuǎn)，但喉鳴及喉部痰鳴音持續(xù)存在。均給予安排床旁氣管鏡檢查及氣管鏡沖洗治療，氣管鏡下發(fā)現(xiàn)所有患者喉頭部呈不同程度水腫，咽喉部可見大量含食物殘?jiān)奈竷?nèi)容物返流液，主氣道內(nèi)可見多少不等的分泌物，14名患者氣道內(nèi)可見含食物殘?jiān)奈竷?nèi)容物，所有患者氣道黏膜均呈不同程度水腫。所有患者均給予充分吸引反流液及氣道內(nèi)分泌物，之后留置胃管（或空腸管）、抬高患者上半身30°處理；17例患者繼續(xù)原方案抗感染治療，同時(shí)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物治療，4例患者停用抗感染藥物，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物治療。之后7 d內(nèi)均2～3 d給予氣管鏡沖洗1次。治療7 d后所有患者肺部感染各方面表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。21例患者進(jìn)行床旁氣管鏡檢查、治療時(shí)均耐受性良好，無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2 討論

在臨床工作中，老年呼吸困難是最為常見的主訴癥狀之一［2］，近年來國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究均提示：胃食道反流病在老年呼吸困難的誘發(fā)因素中也有較高比例［3］。故臨床醫(yī)生更多的了解老年呼吸困難與胃食道反流病的相關(guān)性，對(duì)臨床工作具有積極的指導(dǎo)意義。

胃食道反流病是常見上消化道疾病之一，可引起咽喉、氣道等食道外的組織損害。此損害可由胃內(nèi)容物直接刺激或（和）胃食道反流的迷走神經(jīng)刺激導(dǎo)致，從而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)［3］。當(dāng)臨床上發(fā)生與進(jìn)食、睡眠有關(guān)的咳嗽、氣短、喘息、喉氣管支氣管痙攣、呼吸困難的表現(xiàn)時(shí)，以上癥狀常由胃食道反流病所引起。但國人對(duì)此病尚未有充分的認(rèn)識(shí)［4］。纖維支氣管鏡在呼吸內(nèi)科中的應(yīng)用使呼吸疾患的診療水平獲得提高。檢查型氣管鏡管徑細(xì)，具有質(zhì)地軟、可視面大、損傷小等優(yōu)點(diǎn)［5］。氣管鏡檢查操作方法簡單、易行，結(jié)合適當(dāng)局部麻醉手段及充分操作前準(zhǔn)備，更使患者痛苦明顯減少，而易于接受。氣管鏡檢查已成為目前臨床上應(yīng)用最多的治療呼吸系統(tǒng)疾病的方法之一［6］。對(duì)于臥床的肺部感染患者，尤其是對(duì)于單純抗感染等藥物治療療效較差的患者，氣管鏡沖洗治療對(duì)于控制肺部炎癥意義重大。

在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)老年患者中胃食道反流病患病率較高，這與老年人食管下段括約肌張力較差、黏膜組織抵抗力、唾液分泌功能下降等抗反流防御機(jī)制的減弱有關(guān)［7］。而老年胃食道反流病的臨床表現(xiàn)及不適程度各異，可表現(xiàn)為返酸、燒心、惡心、嘔吐、上腹脹滿感、呃逆等，也可完全無消化道癥狀而僅表現(xiàn)為呼吸困難、嗆咳、喉鳴、喘息等。本文21例因胃食道反流病誘發(fā)呼吸困難的患者中6例患者臨床完全無消化道癥狀，一方面說明胃食道反流病表現(xiàn)多樣，另一方面也提示胃食道反流病與老年呼吸困難關(guān)系密切，故當(dāng)臨床上出現(xiàn)老年呼吸困難的臨床表現(xiàn)，而單純抗感染、祛痰、解痙等治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)盡早想到應(yīng)用氣管鏡檢查技術(shù)，一方面，可以更直觀地了解氣道內(nèi)病變情況，明確是否存在食管返流，對(duì)危重癥患者因胃食道反流病所引起的呼吸困難的病因有很好的鑒別意義；同時(shí)可以及時(shí)有效地引流氣道分泌物及明確喉鳴的原因，盡早改善氣道阻塞情況，改善肺通氣，有效控制肺部感染，有利于危重癥患者的成功救治［8］。

綜上所述，對(duì)于危重癥老年呼吸困難患者，尤其是表述有困難、治療療效欠佳的患者，及時(shí)應(yīng)用氣管鏡以判斷是否存在胃食道反流，引流氣道分泌物，改善通氣有非常實(shí)際的意義，值得呼吸專業(yè)的同道們更多的了解和應(yīng)用。

［1］ 駱陽.呼吸道表現(xiàn)為主的胃食道反流病40例誤診分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（9）：1073.

［2］ 尹巧香，趙玉生，陳真.以呼吸困難為首發(fā)癥狀的80歲以上老年急性心肌梗死［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2004，18（1）：51-52.

［3］ 丁維民，王莉芳.胃食道反流對(duì)COPD急性加重中的影響［J］.臨床肺科雜志，2008，13（11）：1494-1495.

［4］ 汪忠鎬，來運(yùn)鋼，李春民.胃食道反流病［J］.中華普通外科雜志，2007，22（3）：238-240.

［5］ 葉自立，彭軍.纖維支氣管鏡檢查在呼吸內(nèi)科急癥中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2（30）：251.

［6］ 汪斌超，陳正賢.纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（3）：319-340.

［7］ 孟淑紅，閆媛媛，關(guān)會(huì)娟.老年人反流性食道炎156例臨床分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21（5）：358-359.

［8］ 孫竟，喬松，王立羽，等.纖維支氣管鏡在老年臥床患者氣道管理中的作用［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（6）：466-467.

2013中國老年醫(yī)學(xué)大會(huì)暨老年健康產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)

參會(huì)征文通知

第二屆中國老年醫(yī)學(xué)大會(huì)暨老年健康產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)（CCGI）大會(huì)將于2013年9月13日～15日在江蘇省蘇州市召開。

作為國內(nèi)影響力最大的老年醫(yī)學(xué)／老年學(xué)與健康產(chǎn)業(yè)的交流平臺(tái)，CCGI將以全新的視角對(duì)當(dāng)前我國老年醫(yī)學(xué)／老年學(xué)和老年健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展所面臨的主要問題給予高度關(guān)注和深度解析，并將圍繞全科醫(yī)生和老年專業(yè)醫(yī)師共同關(guān)注的老年人群常見臨床問題等進(jìn)行交流，促進(jìn)大家對(duì)老年人群在不同階段醫(yī)療服務(wù)需求的了解。歡迎大家積極投稿！

征文內(nèi)容涵蓋老年人生活、心理、疾病、養(yǎng)老、醫(yī)療等各個(gè)層面，從基礎(chǔ)到臨床，從內(nèi)科到外科，從急癥處理到慢病管理，從心理到生理，從醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)到家庭，從數(shù)據(jù)管理到政策解讀，全方位關(guān)注老年人群的健康。來稿將按內(nèi)容分以下三個(gè)板塊：老年醫(yī)學(xué)臨床與基礎(chǔ)研究、老年社會(huì)學(xué)與行為學(xué)。

所有征文以摘要或全文形式在網(wǎng)上投稿（www.ccgi.org.cn），內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，具有科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性且不涉及保密，署名無爭議。稿件一律采用中文或英文，同一篇文章的中英文稿件可同時(shí)投稿。英文摘要正文字?jǐn)?shù)限250字（格式按JAGS雜志投稿要求）；中文摘要正文字?jǐn)?shù)限800字，包括目的、方法、結(jié)果（應(yīng)給出主要數(shù)據(jù)）、結(jié)論四個(gè)部分，各部分冠以相應(yīng)的標(biāo)題，不含圖表。全文限中文，全文字?jǐn)?shù)限5000字。截稿日期（均為北京時(shí)間）：英文稿件為2013年5月30日8時(shí)，中文稿件為2013年7月30日8時(shí)，以網(wǎng)上提交時(shí)間為準(zhǔn)。

入選中文論文將擇優(yōu)刊登在《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中華老年心腦血管病雜志》、《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)》或《中華健康管理學(xué)雜志》，重大研究及優(yōu)秀論文將在大會(huì)演講或壁報(bào)交流。入選英文摘要將刊登在JAGS（Journal of the American Geriatrics Society）增刊（SCI收錄期刊，影響因子3.73）。大會(huì)同時(shí)設(shè)優(yōu)秀青年醫(yī)師論文獎(jiǎng)10名，第一作者45歲以下且投稿為全文者，可參與評(píng)獎(jiǎng)。

R 571；R 441.8

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.029

2012-05-10）

102300北京市，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科