言楓 王建美 陳昊 顧一煌 曾慶琪

·講座與綜述·

針刺與康復(fù)治療老年腦卒中患者吞咽障礙研究進(jìn)展

言楓 王建美 陳昊 顧一煌 曾慶琪

腦卒中是老年人最為常見的疾病之一，而吞咽障礙是老年腦卒中患者常見的并發(fā)癥，易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前對(duì)于老年卒中后吞咽障礙的治療并無特異性治療手段，臨床上以康復(fù)訓(xùn)練為主要措施。國(guó)內(nèi)大量文獻(xiàn)顯示針灸療法對(duì)于卒中后吞咽障礙的癥狀改善具有積極作用，且結(jié)合針刺、康復(fù)訓(xùn)練在內(nèi)的綜合療法優(yōu)于單純針灸治療或康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)就近年來針刺與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合治療本病的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙療效

1.1 項(xiàng)針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合 根據(jù)腧穴的近治作用和根結(jié)標(biāo)本學(xué)說，頸項(xiàng)部腧穴是針刺治療腦卒中的首選穴位，選擇頸項(xiàng)部有效的針刺點(diǎn)和針刺深度，可以通過不同水平的不同機(jī)制實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)吞咽過程中的咽階段的精細(xì)與協(xié)調(diào)方面的能力，改善患者吞咽功能。

羅衛(wèi)平等［1］按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為針刺配合吞咽訓(xùn)練組［年齡（60.5±6.21）歲］和單純吞咽訓(xùn)練組［年齡（60.63±5.98）歲］，針刺取穴以項(xiàng)針為主，取風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、翳明、天突、人迎、頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)中下1／3、廉泉、外金津玉液、吞咽穴、提咽穴、地倉、頰車、水溝，承漿。其中風(fēng)池、翳風(fēng)、翳明、完骨針向喉結(jié)方向，脹感傳至咽部；人迎、提咽穴、吞咽穴直刺，取得窒息樣針感；上廉泉、外金津玉液向咽部直刺，要求針感強(qiáng)烈。吞咽訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。結(jié)果針刺配合吞咽訓(xùn)練組總有效率高于單純吞咽訓(xùn)練組（P＜0.05）。

李萍等［2］用層內(nèi)隨機(jī)配對(duì)法將295名患者分為針刺聯(lián)合康復(fù)組［治療組，年齡（61.4±10.2）歲］，單純康復(fù)組［對(duì)照Ⅰ組，年齡（60.5±12.8）歲］，單純針刺組［對(duì)照Ⅱ組，年齡（62.7±9.7）歲］。針刺取穴風(fēng)池、完骨、天柱、上廉泉、內(nèi)大迎、列缺、照海、通里。其中風(fēng)池、完骨、天柱針向喉結(jié)，震顫徐人2～2.5寸，小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)，至咽喉麻脹。上廉泉、內(nèi)大迎向舌根方向斜刺1～1.5寸，至咽喉有堵塞感或引起吞咽反射，列缺向上斜刺，照海、通里直刺0.5～0.8寸，均使針感上傳?？祻?fù)訓(xùn)練采用進(jìn)食練習(xí)和冰刺激。結(jié)果吞咽困難評(píng)分顯示治療組起效快，療效確切，洼田氏飲水試驗(yàn)顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組（P＜0.01），而對(duì)照Ⅰ組和對(duì)照Ⅱ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

滕安琪等［3］將32例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為針刺配合康復(fù)訓(xùn)練組［年齡（69.8±9.77）歲］和單純康復(fù)訓(xùn)練組［年齡（64.4±8.19）歲］，針刺取風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、天突、扶突、廉泉、外金津玉液、三陰交、豐隆、太沖。其中風(fēng)池、翳風(fēng)，針尖向喉結(jié)方向進(jìn)針1.0～1.5寸，使針感傳到咽部為佳；廉泉、外金津玉液針尖向舌根部刺入，以得氣為度。豐隆用瀉法，三陰交、太沖用補(bǔ)法?？祻?fù)治療主要采用攝食訓(xùn)練、唇舌肌運(yùn)動(dòng)功能鍛煉、咽部冷刺激、喉抬高訓(xùn)練等。評(píng)價(jià)采用洼田氏飲水試驗(yàn)和咳痰功能計(jì)分法，結(jié)果針刺配合康復(fù)訓(xùn)練組總有效率優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05）。

秦培森等［4］將110例患者隨機(jī)分為針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組［年齡（58.7± 10.5）歲］和單純康復(fù)訓(xùn)練組［年齡（60.8 ±9.6）歲］，針刺取風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、廉泉、太溪、照海、列缺；其中風(fēng)府、廉泉直刺1寸，風(fēng)池向同側(cè)喉結(jié)邊緣進(jìn)針1.5寸，翳風(fēng)向鼻尖進(jìn)針1寸，針感均向喉部傳導(dǎo)，太溪向內(nèi)踝后緣傾斜進(jìn)針1寸，使針感向腓腸肌或足大趾放射，列缺向上斜刺1寸。康復(fù)訓(xùn)練包括冰刺激、舌操和咀嚼肌訓(xùn)練。采用飲水試驗(yàn)評(píng)估治療效果，結(jié)果治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.2 舌針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合 中醫(yī)認(rèn)為舌通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別、經(jīng)筋的循行，直接或間接地與臟腑相聯(lián)系。如手少陰心經(jīng)系舌本；足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下；足少陰腎經(jīng)挾舌本，故通過針刺舌上的穴位可以調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，起到醒腦活血、疏通經(jīng)氣、通利關(guān)竅等作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

張憲忠等［5］對(duì)完成治療觀察的180例腦卒中急性期患者隨機(jī)分為治療組120例［年齡（58.5±10.8）歲］和對(duì)照組60例［年齡（56.9±9.8）歲］。在2組均給予進(jìn)食調(diào)節(jié)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，治療組行舌針治療，用無菌紗布包住患者的舌體，將舌體輕輕拉出口外，用1.5寸毫針針刺舌中后2／3，舌中線旁開0.5～1 cm處，傾斜進(jìn)針1寸左右，行捻轉(zhuǎn)提插，每側(cè)行針1 min，不留針。結(jié)果觀察組吞咽功能障礙恢復(fù)療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

肖輝等［6］將卒中后吞咽障礙患者95例［年齡（65.5±2.0）歲］隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，2組均在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行舌針治療，患者咬合上下齒，于頜下一橫指處上廉泉穴進(jìn)針，針尖斜向舌根部刺入1.5～2.5 cm，另從增音穴（甲狀軟骨兩側(cè)凹陷處）進(jìn)針，向上向后刺1.5 cm。結(jié)果觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

史江峰等［7］將8O例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組［年齡（58.5± 7.6）歲］和對(duì)照組［年齡（60.1±7.9）歲］。觀察組應(yīng)用頭針、舌針、康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行綜合治療，頭針取偏癱對(duì)側(cè)頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)，舌針取聚泉（舌面中央）、金津、玉液，快速刺入穴位約1～1.5寸，小弧度快速捻轉(zhuǎn)，不留針?？祻?fù)訓(xùn)練主要進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括口頰部，舌部的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)及口腔冰棒刺激、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練和治療性進(jìn)食等；對(duì)照組單純采用頭針、舌針治療。結(jié)果2組治療后經(jīng)吞咽X線電視透視檢查（VFSS）均有明顯改善（P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.3 電針與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合 電針在吞咽障礙治療中應(yīng)用也較多，電針治療可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的神經(jīng)，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，且通過調(diào)節(jié)不同的電針刺激參數(shù)，尤其是電針頻率，可以產(chǎn)生不同的效應(yīng)。一般認(rèn)為低頻電刺激主要對(duì)神經(jīng)、肌肉組織起興奮作用，而高頻電刺激主要起止痛作用。

黃臻等［8］將62例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為治療組［年齡（60.5± 5.3）歲］和對(duì)照組［年齡（60.8±6.2）歲］，治療組在腦卒中治療常規(guī)及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用電針治療。選擇風(fēng)池、扶突、額三針、舌三針穴（向舌咽直刺0.5～0.8寸）、通里和治嗆穴（甲狀軟骨上切跡上緣與舌骨下緣之間直刺1～1.5寸以內(nèi)）。針刺得氣后，接通G6805型電針治療儀，采用疏密波，頻率為80～100 Hz。結(jié)果治療組總有效率、吞咽功能及腦血流灌注情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

盛佑祥等［9］將60例腦卒中后吞咽障礙的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組給予吞咽治療儀、基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予電針治療，取上廉泉及左右各旁開0.8寸夾廉泉穴，向舌根方向斜刺約1.0～1.2寸，輕緩提插捻轉(zhuǎn)使針感向舌根或口腔、頰部放散，以見到患者吞咽動(dòng)作為得氣。在左右夾廉泉穴上接通G6805型電針儀，取連續(xù)波，電流大小以見患者舌頭小幅度快速伸縮顫動(dòng)為度，留針30 min。以洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)作為觀察指標(biāo)，結(jié)果觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

鎖冬梅等［10］將181例腦卒中后吞咽障礙患者分為治療組、對(duì)照組和假針刺組，治療組取主穴風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、上廉泉、人迎，均向喉結(jié)方向直刺，行捻轉(zhuǎn)手法后，用SDZ—Ⅱ型電子針療儀連接雙側(cè)風(fēng)池、人迎，選斷續(xù)波，頻率為15～20 Hz，電流強(qiáng)度5 mA，或以病人能耐受為度，刺激時(shí)間30 min，對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練配合風(fēng)池、人迎穴位經(jīng)皮電刺激，假針刺組康復(fù)訓(xùn)練配合穴位假針刺，康復(fù)訓(xùn)練包括舌肌訓(xùn)練、咽部冷刺激和呼吸訓(xùn)練。用改良吞鋇試驗(yàn)（MBS）評(píng)價(jià)針刺治療腦卒中后慢性吞咽障礙患者咽吞咽期的療效，結(jié)果針刺組優(yōu)于對(duì)照組和假針刺組（P＜0.01），對(duì)照組和假針刺組無明顯差異（P＞0.05）。

2 針刺與康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的機(jī)制

吞咽是一種復(fù)雜而又刻板的序列感覺運(yùn)動(dòng)，需要良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào)［11］，腦卒中后吞咽障礙主要為口咽階段的吞咽困難，舌感覺喪失、舌肌癱瘓、唇及面肌功能障礙引起唾液積聚，影響咀嚼和食團(tuán)形成，出現(xiàn)吞咽延遲或無吞咽，不能將食團(tuán)有效地向后推進(jìn)，使食團(tuán)過早地漏出，透入喉部而進(jìn)入聲門及聲門下而出現(xiàn)誤吸，這是吞咽困難最重要的并發(fā)癥，是患者出現(xiàn)肺部感染甚至窒息而死亡的主要原因。

康復(fù)訓(xùn)練是吞咽功能障礙行之有效的治療手段，通過吞咽和攝食訓(xùn)練可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，并逐漸具備發(fā)放運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能，增強(qiáng)肌力恢復(fù)，最大限度發(fā)揮腦的可塑性，使原來喪失運(yùn)動(dòng)功能的組織重新獲得正常運(yùn)動(dòng)，模式得到不斷強(qiáng)化和持續(xù)。此外，及早教育指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，有助于維持吞咽進(jìn)食的安全性，減少吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良與脫水等的發(fā)生，優(yōu)化吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

針刺治療卒中后吞咽障礙有著悠久的歷史，早在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》就有記載：“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風(fēng)治喑不能言。”《醫(yī)學(xué)綱目》也有：“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉”的記載。發(fā)展到現(xiàn)在，主要有項(xiàng)針、頭針、電針及舌針等，穴位主要集中在人迎、廉泉（包括夾廉泉）、風(fēng)池、金津、玉液以及舌體、咽后壁和項(xiàng)部的阿是穴等，對(duì)于刺激量和強(qiáng)度，多篇文獻(xiàn)明確強(qiáng)調(diào)刺激感應(yīng)到達(dá)咽喉部［12］。然而針刺治療本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制尚不清楚。根據(jù)部分隨機(jī)對(duì)照研究顯示，位于頭項(xiàng)部的風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉及位于舌體的舌針穴位等多和迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)有關(guān)［13-14］。適量的針刺刺激能通過加強(qiáng)局部血液循環(huán)，誘發(fā)咽肌和喉肌的運(yùn)動(dòng)反射，激活上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激和促進(jìn)作用，促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，使吞咽動(dòng)作得以協(xié)調(diào)和改善［15-16］。而頭部刺激區(qū)，可直接刺激雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束，反向性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損傷部的血流量增加，激活損傷的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，加強(qiáng)病灶周圍腦神經(jīng)細(xì)胞功能的代償作用［17］。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以調(diào)節(jié)腦卒中后血管活性肽水平，使異常升高的血漿內(nèi)皮素、一氧化氮下降［18］，同時(shí)可明顯降低病人血液的濃稠性和黏滯性［19］，這可能也是針灸治療腦卒中后吞咽障礙的機(jī)制之一。

3 針刺與康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的價(jià)值

針灸療法或康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難有著各自的局限性。針灸療法的局限性在于針灸的方案、穴位的選擇、進(jìn)針與行針的手法、以及療效的評(píng)定等均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，客觀化程度低，易受人為因素影響。而吞咽康復(fù)訓(xùn)練的局限性在于需要患者的主動(dòng)配合，病情嚴(yán)重的、認(rèn)知障礙的和精神情緒障礙的患者無法完成訓(xùn)練，且部分病人在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)因?yàn)槠跓o法保證訓(xùn)練時(shí)間，從而影響訓(xùn)練效果。

針刺療法與康復(fù)訓(xùn)練有著極強(qiáng)的互補(bǔ)性，針灸具有類似或優(yōu)于異化作用中的促進(jìn)作用，針刺能反復(fù)將運(yùn)動(dòng)刺激信號(hào)傳到大腦皮層，有加強(qiáng)康復(fù)促進(jìn)技術(shù)的作用，而針灸刺激可能為促進(jìn)新的中樞-運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成提供了有效手段，但這并不意味著就此已經(jīng)獲得了正常的運(yùn)動(dòng)，要想促進(jìn)該運(yùn)動(dòng)通路，還有賴于正常運(yùn)動(dòng)模式的輸入，病人只有通過系統(tǒng)地適當(dāng)?shù)毓δ芸祻?fù)訓(xùn)練，才能使大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)“動(dòng)作定型”的完成，因此康復(fù)訓(xùn)練能夠使針灸治療作用更加完善。兩者合璧有機(jī)結(jié)合，能加速側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)了病灶周圍組織或未完全損傷凋亡的腦細(xì)胞重組或代償，極大地發(fā)揮腦的“可塑性”［20］，能加強(qiáng)舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)功能并提高與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、提高吞咽反射的靈活性、有效地改善卒中患者的吞咽功能、減少并發(fā)癥發(fā)生［21］，對(duì)病人的吞咽功能恢復(fù)有較高的臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，且早期介入優(yōu)于恢復(fù)期介入［22］，其療效優(yōu)于單純針灸治療或康復(fù)訓(xùn)練。

4 臨床研究方向

對(duì)于腦卒中后吞咽功能障礙，目前還沒有一種行之有效的治療方法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針刺和現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合是一種有效的嘗試，然而目前的臨床研究中高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，多屬于個(gè)人的臨床觀察總結(jié)，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。所有研究均未采用盲法，均未進(jìn)行或提到意向性分析，缺乏隨訪調(diào)查，對(duì)病死率、不良反應(yīng)等報(bào)道較少，降低了結(jié)論的可靠性。大部分文獻(xiàn)所用參考指標(biāo)為飲水試驗(yàn)，也不能表明當(dāng)前臨床的普遍適用性。因此今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)康復(fù)和針刺療法結(jié)合的大樣本的臨床研究，深入探討其治療作用機(jī)制，尋找最佳結(jié)合方式，確立治療規(guī)范，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢(shì)。

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R 735.7

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.025

2012-09-20）

210036江蘇省南京市，江蘇建康職業(yè)學(xué)院（言楓，王建美，曾慶琪）；210046江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)（陳昊，顧一煌）