奚 燕，顧 婷

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

食管癌術(shù)后吻合口出血是指手術(shù)后24 h內(nèi)胃腸減壓引流液呈鮮紅色，24 h內(nèi)＞500 mL。吻合口出血可能與術(shù)中止血操作不細(xì)致、不徹底致血管損傷;術(shù)中機(jī)械吻合或機(jī)械縫合故障;患者原胃底靜脈曲張破裂;術(shù)前患者長(zhǎng)期口服抗凝劑等因素有關(guān)。急性吻合口出血其臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量及速度，短期內(nèi)出血大于1000 mL以上可出現(xiàn)低血容量性休克甚至危急生命，是食管癌術(shù)后在短期內(nèi)直接威脅患者生命的并發(fā)癥。我科于2011年5月收治1例食管癌術(shù)后發(fā)生急性吻合口出血患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，71歲。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感6個(gè)月余，胃鏡示:食管中胸段鱗癌收治入院，于2011年5月4日全身麻醉下行右胸+上腹兩切口兩野食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后入監(jiān)護(hù)室。次日晨6點(diǎn)患者出現(xiàn)煩躁不安，嘔鮮血約50 mL，大汗淋漓，面色蒼白，四肢濕冷，測(cè)血壓90/50 mmHg，中心靜脈壓12 cmH2O，氧飽和度85% ～90%，心率140～150次/min，隨血壓下降同時(shí)，中心靜脈壓進(jìn)行性上升，2 h后，血壓低至75/58 mmHg，中心靜脈壓至18 cmH2O，而胃腸減壓僅引流出少量暗紅色液體，急查X線胸片示胃擴(kuò)張明顯，胃管有反折現(xiàn)象，予迅速調(diào)整胃管位置并疏通胃管后約500 mL血性液體，急查血常規(guī)示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.29×1012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板計(jì)數(shù)125×109/L，予面罩高流量吸氧，心律平、西地蘭等降心率強(qiáng)心治療，經(jīng)冰鹽水+去甲腎上腺素胃內(nèi)灌入保守治療止血效果不佳，至當(dāng)日10點(diǎn)，胃部出血約1000 mL，患者出現(xiàn)神志淡漠，呼吸淺快，28～34次/min，經(jīng)討論征得家屬同意，立即床旁行胃鏡檢查，見吻合口下方小血管出血，予胃鏡下鈦夾夾閉止血同時(shí)，配合鹽水、去甲腎上腺素、凝血酶灌胃后夾管，止血效果好，經(jīng)輸血擴(kuò)容、多巴胺和去甲腎上腺素等藥物升壓治療，并積極配合抗炎營(yíng)養(yǎng)支持等一系列搶救治療后，患者出血癥狀有所緩解，神志轉(zhuǎn)清，血壓穩(wěn)定，逐步停用升壓藥，病情穩(wěn)定予5月10日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，安返病房。

2 護(hù)理

2.1 失血性休克的護(hù)理

2.1.1 立即安置休克體位 出現(xiàn)低血容量性休克時(shí)，立即將患者頭部和軀干部抬高抬高10～20°，下肢抬高20～30°，保持安靜及呼吸道通暢，并予以吸氧，在增加回心血量改善腦血容量的同時(shí)，利用呼吸改善組織缺氧。

2.1.2 補(bǔ)充血容量 迅速補(bǔ)充血容量其原則先晶后膠，有效疏通微循環(huán)迅速擴(kuò)容的同時(shí)運(yùn)用堿性液體糾正酸中毒。當(dāng)時(shí)立即給患者建立了3路靜脈通路，1路外周靜脈輸入平衡液1000 mL，予250 mL/h，1路外周靜脈輸入5%碳酸氫鈉125 mL，予100 mL/h，1路中心靜脈輸入萬(wàn)汶膠體液1000 mL，250 mL/h，患者血壓不穩(wěn)，考慮患者仍存在血容量不足，后又取左腹股溝中心靜脈穿刺置管行快速輸血治療，血壓回升后逐漸減慢滴速，隨止血癥狀的控制，患者神志逐步轉(zhuǎn)清，血壓回升，收縮壓 ＞100 mmHg、呼吸淺快恢復(fù)至22～25次/min，心率減慢110～130次/min，皮膚溫暖，尿量＞30 mL/h。

2.1.3 使用血管活性藥物 運(yùn)用血管活性藥物前應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者體重及病情選擇適宜用藥劑量、小劑量開始，該患者予多巴胺200 mg+去氧腎上腺素10 mg經(jīng)生理鹽水稀釋至50 mL;去甲腎上腺素6 mg經(jīng)生理鹽水稀釋至50 mL，均使用推泵2 mL/h起24 h維持，用藥初期患者血壓仍無(wú)明顯回升，并有逐漸下降趨勢(shì)，逐步調(diào)整多巴胺去氧腎上腺素液至6 mL/h;去甲腎上腺素液至5 mL/h，用藥2 h后，患者血壓趨于穩(wěn)定，維持血壓在100/60 mmHg左右，中心靜脈壓約3 cmH20左右，后隨止血癥狀控制，血容量有恢復(fù)，尿量增加后，逐漸降低血管活性藥物用量直至停用。

2.1.4 動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè) 患者的意識(shí)、末梢循環(huán)、尿量的提示是判定休克的重要標(biāo)志，每15～30分鐘監(jiān)測(cè)患者生命體征同時(shí)應(yīng)做好記錄及病情動(dòng)態(tài)分析。此外，中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)的變化也是重要的輔助監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。患者當(dāng)時(shí)測(cè)血壓約90/50 mmHg，中心靜脈壓12 cmH2O，后隨血壓下降，中心靜脈壓進(jìn)行性上升至18 cmH2O。該患者手術(shù)選擇胃代食道重建，胃置于胸腔內(nèi)，起初大量血液潴留于胃內(nèi)不能排出體外，使胸腔內(nèi)壓力隨胃擴(kuò)張的程度而增加的同時(shí)，中心靜脈壓也隨之反常性升高，當(dāng)出現(xiàn)此類情況時(shí)應(yīng)警惕，不要因忽視胸腔內(nèi)高壓而誤診。

2.2 吻合口出血保守治療的護(hù)理

2.2.1 胃腸減壓護(hù)理 胃腸減壓在食管、賁門癌患者的消化道重建手術(shù)后能隨時(shí)減少或清除胃內(nèi)殘余物及消化液，使胃處于排空狀態(tài)，減低了吻合口局部的張力。一方面使食管，胃吻合口處于自然松弛狀態(tài)，消除吻合口的張力，局部對(duì)合自然，血運(yùn)不受影響，促進(jìn)吻合口的愈合，另一方面通過觀察引流液性質(zhì)及量，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口相關(guān)的并發(fā)癥［1］。故應(yīng)保證患者有效的活動(dòng)范圍內(nèi)，妥善固定好胃管;按無(wú)菌操作規(guī)范每24小時(shí)更換一次性負(fù)壓吸引器;保持有效負(fù)壓;保持胃腸減壓引流通暢，避免折疊;每小時(shí)觀察引流液的色質(zhì)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。該患者由于留置胃管內(nèi)徑較細(xì)，質(zhì)地較軟，胃管因胃內(nèi)反折合并血塊堵塞胃管而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象。醫(yī)師隨即調(diào)整胃管位置及疏通后，遵醫(yī)囑予冰生理鹽水250 mL+去甲腎上腺素16 mg胃管內(nèi)注入，每次50 mL，胃管內(nèi)注入夾管半小時(shí)后，開放胃腸減壓，每4小時(shí)1次，在胃管夾管期間，要密切觀察患者有無(wú)惡心嘔吐等不適癥狀，若出現(xiàn)嘔吐出大量鮮紅色液體應(yīng)立即開放胃管行胃腸減壓，并立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。給予患者鑫口馨口腔護(hù)理，每日2次及常規(guī)霧化吸入，降低口腔內(nèi)定值菌的同時(shí)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

2.2.2 止血藥物的運(yùn)用及護(hù)理 靜脈注入止血藥及抑酸制劑使用、胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素仍為保守治療的首要措施。目前常規(guī)仍予冰鹽水100 mL加入去甲腎上腺素8 mg混合，經(jīng)胃管輸入保留半小時(shí)后抽出，每1～2小時(shí)灌注1次，根據(jù)出血程度不同的改善可逐漸減少頻率，直至出血停止。在藥物灌注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握每次灌入量，避免液體過多引起胃擴(kuò)張。該患者予多次靜脈及肌肉注入蛇毒血凝酶止血，予奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素等抑酸制劑靜脈內(nèi)用藥、予冰腎水胃管內(nèi)多次注入后又予冰鹽水250 mL加入凝血酶25000 U混合胃管注入等止血治療，由于患者吻合口出血小血管破裂所致，出血速度快量大，保守止血治療失敗，經(jīng)胃鏡下鈦夾止血后再配合胃管內(nèi)冰腎水使用，止血效果佳。

2.3 急診胃鏡下鈦夾止血術(shù)治療及配合 急診胃鏡是指出血在24～48 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不斷發(fā)展，急診胃鏡已成為上消化道出血診斷和治療的首選方式，不僅能迅速確定出血部位和病因，而且能在胃鏡下進(jìn)行有效治療。［1］。

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.3.1.1 用物準(zhǔn)備 鈦夾推送器2把，鈦夾若干個(gè)，每次手前做好內(nèi)鏡調(diào)試，操作前做鉗夾與推送器在體外分離預(yù)試驗(yàn)，以免術(shù)中出現(xiàn)機(jī)械性故障。同時(shí)備齊搶救物品和藥物。

2.3.1.2 患者準(zhǔn)備 由于胃鏡治療為侵入創(chuàng)傷性治療，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)而不配合醫(yī)師的胃鏡操作會(huì)直接影響治療效果，故術(shù)前應(yīng)先對(duì)患者充分告知操作時(shí)會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，給予必要心理支持，以盡量配合胃鏡治療的順利進(jìn)行。

2.3.2 術(shù)中護(hù)理

2.3.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)可每5～10分鐘觀察1次并記錄，密切觀察嘔吐液及吸引瓶?jī)?nèi)引流液的色質(zhì)量，及時(shí)評(píng)估出血量，若有異常情況隨時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)配合進(jìn)行搶救。保持患者呼吸道通暢，床旁備吸引器，必要時(shí)給予口鼻腔吸痰，避免氣道因誤吸而窒息。

2.3.2.2 使用鈦夾的配合 應(yīng)協(xié)助醫(yī)師將出血灶置于內(nèi)鏡下最佳治療位置，充分暴露出血灶保持視野清晰，將安裝好金屬鈦夾的推送器經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道送至內(nèi)鏡前端，伸出鈦夾并張開至最大，旋轉(zhuǎn)至最佳位置，盡量使鈦夾與出血部位垂直，對(duì)準(zhǔn)出血灶，隨繼關(guān)閉夾子斷離金屬夾，金屬夾將出血灶連同周圍正常組織緊箍，截?cái)嘌?，從而達(dá)到止血目的。根據(jù)病灶的形態(tài)和大小及止血情況決定鈦夾數(shù)目，鉗夾完畢后，用生理鹽水反復(fù)多次沖洗創(chuàng)面，一邊沖洗一邊吸盡腔內(nèi)積液積血?；颊弋?dāng)時(shí)胃鏡下可直示見、吻合口下方小血管出血，予鈦夾夾閉止血后，并配合冰生理鹽水、去甲腎上腺素、凝血酶灌胃后夾管治療，整體止血效果好較好。

2.3.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后仍應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、血壓、心率、呼吸、尿量、胃腸減壓引流量及嘔血便血情況，如出現(xiàn)血壓下降，心率加快，腹部不適，煩躁不安，胃腸減壓引流量短期內(nèi)明顯增加等癥狀可能為鈦夾脫落，再次出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理，必要時(shí)需再次行鈦夾止血。

3 小結(jié)

吻合口出血是術(shù)后常見的急癥之一，傳統(tǒng)的方法多以保守止血、輸血擴(kuò)容、手術(shù)治療為主，而隨醫(yī)學(xué)科技不斷地進(jìn)步，胃鏡在上消化道出血的診斷及治療上被廣泛應(yīng)用，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者2次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，而在面對(duì)急性吻合口出血時(shí)，護(hù)士應(yīng)更要加強(qiáng)患者各方面特別是神志、面色、尿量、血壓、心率等病情的早期變化及保持胃腸減壓通暢程度及引流液色質(zhì)量的觀察，通過細(xì)致的護(hù)理，防止患者病情進(jìn)一步的惡化，利于患者手術(shù)后的早日康復(fù)。

［1］劉秀珍.胃腸減壓在食管及賁門癌治療中的作用及護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，(30):306.

［2］陳欣菊.急診胃鏡對(duì)上消化道岀血的診治價(jià)值［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(4):49-50.