吳沛霞，席淑新

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

耳鼻咽喉科從一個以治療耳鼻咽喉器官感染性疾病為主的學(xué)科，擴(kuò)展到目前成為頭面頸部區(qū)域性(包括腫瘤)外科，歷經(jīng)了漫長的時代變遷。如今，耳鼻咽喉-頭頸外科正成為臨床醫(yī)療?？浦凶钣谢盍Φ膶W(xué)科之一，臨床診斷與治療領(lǐng)域不斷開拓，令人興奮的多學(xué)科合作與交叉滲透無不昭示著其驕人的進(jìn)步。這一可喜的局面也為它的相伴學(xué)科耳鼻咽喉科護(hù)理的發(fā)展奠定了坦途。近年來，耳鼻咽喉科護(hù)理學(xué)在新診療技術(shù)的配合、新手術(shù)治療的護(hù)理和康復(fù)護(hù)理等方面都取得了一定的成績。同時，也存在諸多不足之處阻礙了學(xué)科的發(fā)展?，F(xiàn)就過去5年間耳鼻咽喉科護(hù)理現(xiàn)狀與發(fā)展綜述如下。

1 耳科患者的護(hù)理

1.1 耳內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理 耳內(nèi)鏡技術(shù)因其克服了顯微鏡的諸多缺陷，近年來在耳科手術(shù)中的應(yīng)用引人矚目，其應(yīng)用范圍日益廣泛，幾乎涉及耳顯微外科和耳神經(jīng)外科的所有領(lǐng)域。同時，耳內(nèi)鏡相關(guān)的護(hù)理也在迅速成熟。耳內(nèi)鏡下脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理過程、耳內(nèi)鏡下鼓室注藥治療分泌性中耳炎的護(hù)理和內(nèi)鏡下改良乳突根治并鼓室成形的手術(shù)配合相繼報道，表明在耳內(nèi)鏡的相關(guān)護(hù)理方面已順利完成了探索階段［1-3］。建議將來能有更多的大宗病例的回顧性分析和有針對性的臨床護(hù)理經(jīng)驗的進(jìn)一步積累，為優(yōu)化這類病例的護(hù)理提供更多的證據(jù)支持。

1.2 全耳再造術(shù)護(hù)理 全耳再造術(shù)近年來有增多的趨勢，術(shù)式也不斷成熟。田慶萍等［4］總結(jié)了在術(shù)前備皮、模型制作、拍照患耳雕刻參照物和再造耳廓滿意度的心理護(hù)理以及擴(kuò)張期護(hù)理、養(yǎng)皮期間護(hù)理指導(dǎo)和耳廓再造成形期護(hù)理等方面的要點和措施，拓寬了耳外科重建圍手術(shù)期的護(hù)理視野。全耳再造術(shù)后常見的并發(fā)癥是支架外露，觀察與處理及時與否將直接影響手術(shù)的效果，處理不當(dāng)或不及時可能導(dǎo)致再造耳的感染、軟骨支架的吸收，手術(shù)失敗。羅靜等［5］通過36例采用帶顳淺動靜脈的皮下組織筋膜瓣轉(zhuǎn)移加中厚植皮的方法修復(fù)支架外露的患者的護(hù)理總結(jié)，在支架外露的預(yù)處理和手術(shù)后植皮區(qū)和供皮區(qū)創(chuàng)面的觀察等方面提供了實踐性意見。全耳廓再造術(shù)后耳部負(fù)壓引流也是護(hù)理的重點和難點，曲榮坤［6］通過22例個案的總結(jié)報道，為耳部負(fù)壓引流故障觀察與處理提供了初步參考。

1.3 人工耳蝸植入護(hù)理 目前人工耳蝸植入已成為重度或極重度感音性聾而助聽器無效或效果不佳的有效治療方法，越來越多的患者接受了人工耳蝸植入，生活質(zhì)量明顯提高。近年來，在圍手術(shù)期護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理干預(yù)、人工耳蝸植入術(shù)的手術(shù)配合、非語言溝通的技巧及健康教育和人工耳蝸植入術(shù)后的語言康復(fù)訓(xùn)練等方面積累了寶貴經(jīng)驗［7-10］。隨著人工耳蝸植入術(shù)和聽骨鏈重建術(shù)的深入開展，助聽器的升級換代，將來的研究更應(yīng)關(guān)注的是，耳聾患者的語言及聽力康復(fù)護(hù)理。其次，患者自我管理的護(hù)理干預(yù)也應(yīng)該是未來的工作重點。

1.4 耳科患者生活質(zhì)量的研究 在耳科患者生活質(zhì)量方面，目前以調(diào)查性研究為主，如耳鳴對患者生活質(zhì)量及心理影響的調(diào)查研究，慢性中耳炎患者生活質(zhì)量及影響因素分析，人工耳蝸成人語后聾患者的生活質(zhì)量調(diào)查等［11-13］。以生活質(zhì)量作為結(jié)局變量的干預(yù)性研究尚未見報道，期待將來有更多的護(hù)理人員介入其中。

2 鼻科患者的護(hù)理

2.1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)護(hù)理 鼻內(nèi)鏡手術(shù)始于20世紀(jì)80年代末，現(xiàn)已成為治療慢性鼻竇炎和鼻息肉規(guī)范化綜合治療過程中的關(guān)鍵技術(shù)。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)突破了鼻腔鼻竇的范圍，向鼻眶和鼻顱底區(qū)域延伸，成就了鼻竇外科革命性的進(jìn)步。同期，與之相關(guān)的護(hù)理研究陸續(xù)報道。閻莉等［14］對380例接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)鼻息肉鼻竇炎進(jìn)行了總結(jié)，在實證的基礎(chǔ)上總結(jié)鼻內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理流程。陶愛玲［15］報道了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的配合體會。徐群等［16］的隨機(jī)對照實驗探討了如何減少功能性內(nèi)窺鏡術(shù)中出血過多的問題。結(jié)果顯示，術(shù)前3 d采用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素和麻黃素混合液進(jìn)行超聲霧化吸入;用2.8%高滲鹽水沖洗鼻腔治療能夠有效減少術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可以縮短患者住院時間和手術(shù)時間，減少住院費用。關(guān)于鼻腔沖洗液的選擇，李艷等［17］進(jìn)行了3%氯化鈉溶液與等滲氯化鈉溶液行沖洗效果的對比研究，結(jié)果表明，應(yīng)用3%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗的效果要優(yōu)于用等滲氯化鈉溶液沖洗。在術(shù)后填塞物選擇方面，應(yīng)用硅膠管行鼻腔填塞被證明能明顯減輕術(shù)后不良反應(yīng)，且預(yù)防和減輕術(shù)后出血的效果與采用傳統(tǒng)的凡士林紗條鼻腔填塞無明顯差異。預(yù)防和減少管腔堵塞是隨之而來的護(hù)理問題，韓杰等［18］詳盡總結(jié)了1556例鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用硅膠管填塞的護(hù)理過程，強(qiáng)調(diào)正確評估吸引時機(jī)，按需吸引，采取減輕對鼻黏膜刺激的有效吸引方法包括管腔內(nèi)吸引和管腔底吸引，配合使用促進(jìn)鼻腔分泌物排出的措施，細(xì)致恰當(dāng)?shù)刈龊帽乔粌?nèi)放置硅膠管期間的護(hù)理，可明顯減輕患者的痛苦，改善患者術(shù)后的呼吸，有利于正常進(jìn)食和睡眠，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。該報道中6例出現(xiàn)硅膠管后移，56例出現(xiàn)不同程度堵塞，15例出現(xiàn)完全阻塞。經(jīng)采取適當(dāng)前移硅膠管、有效吸引等措施后，66例能夠通過鼻硅膠管通氣，仍有5例硅膠管被血痂完全阻塞，表明在這方面現(xiàn)有的護(hù)理實踐尚較為薄弱。近年來，又有許多新型填塞材料問世，這些以增進(jìn)患者舒適度和提高治療效果為特點的有益嘗試也為將來的護(hù)理科研開創(chuàng)了廣闊的視角和前景。李莉等［19］探索了音樂療法緩解鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者緊張情緒和疼痛的作用，30例鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后撤除鼻腔通氣管的患者接受了音樂療法，結(jié)果表明，與空白對照組相比，實驗組在鼻腔通氣管撤除過程中血壓、心率變化小于對照組，疼痛程度低于對照組。結(jié)論認(rèn)為，音樂療法能緩解患者撤除鼻腔通氣管帶來的疼痛，分散患者的注意力，增加松弛反應(yīng)。音樂療法作為一項新興的醫(yī)學(xué)心理學(xué)治療方法在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于臨床，而在耳鼻喉科患者中卻鮮見報道，這方面的研究還有待深入。

2.2 鼻竇炎患者生活質(zhì)量的研究 與耳科的情況不同，近年來對于慢性鼻竇炎患者生活質(zhì)量的研究關(guān)注甚多［20-21］。使用的測量工具多為漢化英文版鼻腔鼻竇結(jié)局測試20條(SNOT-20)，同時結(jié)合其他普適性量表，研究結(jié)果提示，慢性鼻竇炎患者的生活質(zhì)量下降，但這類研究均為橫斷面調(diào)查，對于鼻竇炎患者生活質(zhì)量的縱向變化仍是未知的。另外，由于文化背景及生活習(xí)慣的諸多不同，發(fā)展適用于我國國情和文化特點的測量工具也應(yīng)當(dāng)成為一項新的課題?；仡櫛强漆t(yī)療及護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀，目前面臨的主要任務(wù)和研究的總體方向應(yīng)該是改善術(shù)后舒適度，控制疼痛，減輕鼻腔填塞對呼吸、進(jìn)食和睡眠的影響。建議今后能有更多的前瞻性實驗性研究關(guān)注這類問題，不斷探索新技術(shù)和新方法，以提高鼻科患者生活質(zhì)量。

3 咽喉科患者的護(hù)理

3.1 咽喉癌術(shù)后管理

3.1.1 減輕術(shù)后不適 近年咽喉科的護(hù)理研究熱點主要集中在咽喉癌患者的術(shù)后管理。在減輕術(shù)后不適方面，婁皓等［22］探討了胃腸減壓對減輕喉癌術(shù)后胃部不適和嘔吐的效果，觀察組術(shù)畢返回病房后連接負(fù)壓引流器持續(xù)6 h吸引胃內(nèi)容物，6 h后給予鼻飼飲食;對照組未行負(fù)壓引流，術(shù)后第1天晨起給予鼻飼飲食，結(jié)論表明，喉癌術(shù)后行胃腸減壓可以引流出胃內(nèi)誤咽的血液，從而減少術(shù)后消化系統(tǒng)的不適反應(yīng)，為早期鼻飼創(chuàng)造條件。

3.1.2 呼吸道管理 在呼吸道管理方面，2005年氣管切開后氣道濕化的研究一度成為熱點。在濕化液的選擇方面，不同濃度鹽水濕化效果的比較、濕化液中加入粘液溶解劑的比較，濕化液中加入抗生素的比較，成為爭論的焦點［23-25］。有關(guān)濕化方式的選擇，氣管內(nèi)持續(xù)滴注給藥和微量泵持續(xù)注入，成為新興的研究主流［26-27］。這類報道的研究對象主要集中在顱腦外傷、腦血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病和呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室等進(jìn)行機(jī)械通氣的人群，多為類實驗設(shè)計。在氣管套管消毒方面，蓬勃等［28］比較了兩組消毒時間段(20 min和30 min)和4種消毒方法(煮沸消毒、75%乙醇、2%戊二醛和3%過氧化氫分別浸泡消毒20 min、30 min)用于氣管內(nèi)套管消毒的效果，結(jié)論表明，采用煮沸消毒20 min、3%過氧化氫、2%戊二醛浸泡消毒20 min、75%乙醇浸泡消毒30 min均可達(dá)到良好消毒效果(4組細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率均為零)，而從高效、安全和低成本角度首推3%過氧化氫。但該研究的病例分別來源于耳鼻喉科、口腔科和重癥監(jiān)護(hù)室，以上病區(qū)環(huán)境及疾病特點不同，作為比較性研究，研究者未對這一混雜因素進(jìn)行控制分析。

3.1.3 口腔護(hù)理 在口腔護(hù)理方面，一項較大樣本隨機(jī)對照實驗，調(diào)查了112例喉癌術(shù)后患者口腔pH動態(tài)變化，其中90例pH異常患者被隨機(jī)分為3組，分別接受使用3種不同口腔護(hù)理方法，A組:生理鹽水漱口、口腔護(hù)理;B組:生理鹽水漱口、2%碳酸氫鈉液口腔護(hù)理;C組:口泰液漱口、2%碳酸氫鈉液口腔護(hù)理。結(jié)果表明，生理鹽水對口腔細(xì)菌無抑菌作用，A組使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理和漱口，不能調(diào)整口腔pH，口臭發(fā)生率和口腔感染率較高，C組應(yīng)用2%碳酸氫鈉液進(jìn)行口腔護(hù)理，配合口泰液每日6次漱口，與A組、B組比較，對維持口腔正常pH、減少口腔細(xì)菌菌落數(shù)，降低并發(fā)癥有重要的臨床意義。采取該措施可避免口腔黏膜持久地受酸性環(huán)境的影響，縮短黏膜受損時間，利于口腔黏膜修復(fù)，同時能清除菌斑，抑制致病菌生長，減少口腔細(xì)菌定植，保持口腔濕潤，有效地預(yù)防口腔感染并發(fā)癥。研究還認(rèn)為，喉癌術(shù)后禁食期間，口腔黏膜環(huán)境均處于偏酸性狀態(tài)，夜間至清晨pH逐漸下降呈最低，易產(chǎn)生口腔感染等并發(fā)癥［29］。選用合適的矯正液和漱口液加強(qiáng)睡前口腔護(hù)理，并增加白天患者漱口次數(shù)，能有效預(yù)防口腔并發(fā)癥［29］。該研究為喉癌術(shù)后患者口腔護(hù)理方法、時間和口腔護(hù)理液的選擇方面提供了信息，今后有必要在設(shè)盲的情況下重復(fù)類似的研究，以使結(jié)果更加有說服力。

3.1.4 并發(fā)癥處理 在并發(fā)癥的處理方面，切口感染和咽瘺是多年來困擾咽喉癌術(shù)后患者常見的問題，其發(fā)生率約為8% ～23%［30］。咽瘺傳統(tǒng)治療方法之一是延長鼻飼時間、加壓包扎和加強(qiáng)換藥。朱艷梅等［31］對20例咽瘺患者采用早期經(jīng)口進(jìn)食，即術(shù)后第10天開始經(jīng)口進(jìn)食，結(jié)果顯示，20例咽瘺患者在5～12 d愈合，平均愈合時間8.3 d。結(jié)論認(rèn)為，臨床全喉切除術(shù)后采用早期經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理有利于咽瘺的愈合。該研究不足之處在于未設(shè)置對照組，且樣本量較小。

3.2 嗓音外科護(hù)理 隨著國內(nèi)外對于嗓音疾病重視程度的日益增加，嗓音顯微外科手術(shù)目前在我國已廣泛開展，手術(shù)對喉發(fā)音和呼吸功能的修復(fù)和重建技術(shù)逐步趨向于精細(xì)化和微創(chuàng)化。在國外，較多的護(hù)理研究開始關(guān)注不同形式的嗓音療法及嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量［32-34］。國內(nèi)，這項工作尚未起步。長遠(yuǎn)來看，嗓音顯微外科手術(shù)后的發(fā)聲訓(xùn)練，嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量評價及行為干預(yù)，其發(fā)展前景值得期待。

4 小結(jié)

近年來，我國耳鼻咽喉科護(hù)理取得了一定的進(jìn)步，尤其是新技術(shù)和新儀器的應(yīng)用使耳鼻喉科護(hù)士的工作范疇進(jìn)一步擴(kuò)展，其獨立工作能力得到提升。但由于起步較晚，目前為止尚未形成成熟的專業(yè)體系，與現(xiàn)今耳鼻喉科醫(yī)療的發(fā)展水平相去甚遠(yuǎn)。將來的重點是臨床與教育并重，培養(yǎng)一批德才兼?zhèn)?、勇于肩?fù)推動學(xué)科發(fā)展歷史責(zé)任，具有廣闊的國際學(xué)術(shù)視野的耳鼻喉科高級?？谱o(hù)士，使其成為未來本學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的有力保障。

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