范 鵑

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUSTBNA)是在超聲圖像的實時監(jiān)視下對氣管支氣管周圍病變進行穿刺活檢，大大擴展了常規(guī)氣管鏡技術(shù)的診斷能力。EBUS-TBNA主要用于縱隔和肺門淋巴結(jié)的穿刺活檢，其在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中的價值已得到廣泛證實［1］。目前EBUS-TBNA在肺癌診斷中有應(yīng)用研究價值。因其高敏感性、高準(zhǔn)確性和低創(chuàng)傷性的優(yōu)點，近幾年在國內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用及發(fā)展，逐漸取代了傳統(tǒng)的縱隔鏡活檢術(shù)，成為縱隔淋巴結(jié)活檢的第一選擇［2］。我院2011年對196例縱隔淋巴結(jié)腫大疑是腫瘤的患者進行了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)?，F(xiàn)將護理配合報道如下。

1 臨床資料

2011年在我院就診發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大需行EBUS-TBNA明確診斷患者196例，男126例，女70例，年齡20～85歲。麻醉方式為全麻氣管插管。經(jīng)入院常規(guī)檢查后行擇期手術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)備 EBUS-TBNA內(nèi)鏡設(shè)備為Olympus公司產(chǎn)品，包括超聲內(nèi)窺鏡，超聲圖像處理裝置及穿刺針3部分。超聲內(nèi)窺鏡型號BF-UC206F-OL8。超聲圖像處理設(shè)備型號EU-C2000。穿刺針為型號NA-201SX-4022。最大插入部外徑1.8 mm，工作長度700 mm，陣徑22G，最長出針距離40 mm。

2.2 手術(shù)過程 手術(shù)醫(yī)師經(jīng)口插入內(nèi)窺鏡，常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查。將內(nèi)窺鏡探頭固定于穿刺部位，開啟超聲檢查，確定所需穿刺病灶。測量并計算病灶大小，穿刺距離。開啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺目標(biāo)為病灶組織。常規(guī)內(nèi)窺鏡下置入穿刺針，以內(nèi)窺鏡視野下剛好可見穿刺針套管尖部為宜。調(diào)節(jié)穿刺針，確保準(zhǔn)確的穿刺距離。開啟超聲內(nèi)鏡，充盈水囊，再次檢查穿刺路徑。以水囊貼緊穿刺部位，進行穿刺，成功時可見病灶內(nèi)穿刺針強回聲。拔出針芯，連接并開啟負(fù)壓吸引閥，將穿刺針內(nèi)芯在淋巴結(jié)組織內(nèi)來回穿刺。拔出穿刺針，組織送檢。送檢組織采用常規(guī)HE染色方法進行檢測，如EBUS-TBNA細(xì)胞病理學(xué)取得惡性證據(jù)，則以該結(jié)果為確診依據(jù)。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 心理護理 術(shù)前訪試患者，告知患者檢查的方法及術(shù)前準(zhǔn)備工作，患者進入手術(shù)室后，手術(shù)室護士解除患者的焦慮和恐懼。在麻醉開始前并對患者進行三方安全核查。

3.2 手術(shù)用物準(zhǔn)備 超聲內(nèi)窺鏡，超聲圖像處理裝置及穿刺針。無菌小包(包內(nèi)有消毒小紗布，消毒中單)，無菌20 mL針筒，無菌手套。妥善放置超聲探頭專用水囊并排凈水囊及鏡體內(nèi)氣體。穿刺吸引用的注射器內(nèi)預(yù)先抽負(fù)壓。準(zhǔn)備好標(biāo)本瓶及玻璃片，標(biāo)本登記登記本。同時檢查超聲設(shè)備連接完好。

3.3 建立可靠的靜脈通路 手術(shù)前手術(shù)護士對患者左手進行外周靜脈注射，并妥善固定。

3.4 安置手術(shù)體位 患者頭頸后仰肩胛下墊一軟枕的平臥位，頭后仰，左手外展。腿部給予約束帶保護。

4 術(shù)中配合

4.1 手術(shù)開始時，手術(shù)室護士打開超聲圖像處理裝置，傳遞醫(yī)師內(nèi)窺鏡。手術(shù)過程中在醫(yī)師內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位確定所需穿刺病灶時，手術(shù)室護士傳遞穿刺針，穿刺針應(yīng)該一人一套一次性使用，使用后放入銳器盒中，最終與醫(yī)用垃圾一起統(tǒng)一處理。穿刺結(jié)束拔出后，手術(shù)室護士傳遞玻璃片和手術(shù)室專業(yè)標(biāo)本瓶。手術(shù)醫(yī)師經(jīng)口內(nèi)窺鏡行EBUS-TBNA穿刺物直接進行細(xì)胞涂片或者進行穿刺物放置標(biāo)本瓶進行病理檢查。手術(shù)室護士在標(biāo)本登記本上記錄，與手術(shù)醫(yī)師做好核。將標(biāo)本及標(biāo)本登記本交專職工人送到病理科及細(xì)胞室。手術(shù)室護士及時取得報告，將結(jié)果通知醫(yī)師。

4.2 手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護士關(guān)閉圖像處理中心和光源，恢復(fù)患者體位。將儀器設(shè)備放置在儀器室，清洗超聲內(nèi)窺鏡，消毒滅菌。

5 護理

5.1 頭后仰左手外展是EBUS-TBNA的特殊手術(shù)體位。安放好體位是配合手術(shù)醫(yī)師完成配合的第1步?；颊卟扇〉氖侨闅夤懿骞埽卜朋w位時要注意保護患者和呼吸管道。頭部不能過伸和扭曲，頭部放置頭圈，肩部用條形襯墊支撐。手術(shù)醫(yī)師在患者頭部進行經(jīng)口穿刺，手術(shù)儀器放置于患者右側(cè)，便于手術(shù)醫(yī)師的操做及術(shù)中麻醉醫(yī)師加藥，選擇患者左手的外周靜脈進行穿刺，并外展左手，外展左手不超過90°，防止對臂叢神經(jīng)的損傷［3］。并給予腿部約束帶固定，防止麻醉后患者失去意識后肢體損傷和躁動。

5.2 病理和細(xì)胞的結(jié)果對EBUS-TBNA手術(shù)患者是至關(guān)重要的。因此手術(shù)室護士使用標(biāo)本專用規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)本瓶和玻璃片，盛裝安全。在標(biāo)本瓶和玻璃片上標(biāo)有醒目的標(biāo)簽，標(biāo)簽上設(shè)有患者姓名、科室、床號、住院號、取材部位、術(shù)者、日期。手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師為明確疾病診斷，要進行多次和多組的穿刺，為防止搞錯標(biāo)本，手術(shù)室護士應(yīng)及時登記標(biāo)本，每穿刺1次1組時，就進行登記，將標(biāo)簽內(nèi)容填寫完整，并與手術(shù)醫(yī)師核對。手術(shù)醫(yī)師穿刺完畢，雙方核對標(biāo)本總數(shù)、名稱及患者信息及送檢科室，核對無誤后雙方在標(biāo)本登記本上簽名。將標(biāo)本登記本及放置玻璃片和標(biāo)本瓶收納容器交專職手術(shù)工人，送到病理科及細(xì)胞室。病理室和細(xì)胞室醫(yī)師通過觀察組織細(xì)胞的形態(tài)變化來診斷疾病的性質(zhì)。為保持細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞內(nèi)成分的完整性，在盛裝送檢標(biāo)本過程中動作要輕柔，避免擠、壓、搓、捏等動作。病理及細(xì)胞室醫(yī)師專線報告結(jié)果，手術(shù)室護士及時取得報告單，將結(jié)果通知手術(shù)醫(yī)師。

5.3 超聲內(nèi)窺鏡是貴重儀器，超聲探頭對術(shù)中起重要作用，因此要使用和清洗時要輕柔，避免人工對其的損壞。手術(shù)后對超聲內(nèi)窺鏡進行測漏，檢查外皮是否完好，防止漏水損壞內(nèi)部的電子元件。從接頭上拔下導(dǎo)光接頭和電子內(nèi)鏡電纜，將防水帽連接至電子內(nèi)鏡電纜接頭和超聲接頭，牢固鎖定，進行超聲內(nèi)窺鏡清洗。清洗超聲內(nèi)窺鏡表面和工作通道時，可用專用的擦布、清洗刷保持干凈，防止損傷鏡面和超聲探頭。清洗完畢，用壓縮空氣吹干工作通道的水分，抹干超聲內(nèi)窺鏡表面的水跡，垂放放置于干燥的儀器柜內(nèi)。超聲內(nèi)窺鏡可以采用浸泡滅菌和氣體滅菌，浸泡滅菌時必須蓋上防水帽，氣體滅菌時必須打開防水帽。超聲圖像處理裝置應(yīng)放置使用登記本，專人對超聲內(nèi)窺鏡和超聲圖像處理裝置進行保管及維護，定位放置，定期保養(yǎng)［4］。

5.4 EBUS-TBNA手術(shù)因其特殊性，以手術(shù)醫(yī)師穿刺為主，由巡回護士配合即可。但手術(shù)室護士良好的配合對手術(shù)的順利完成起重要的作用。其手術(shù)需要配合的內(nèi)容較繁瑣，巡回護士需要耐心仔細(xì)，熟悉超聲內(nèi)鏡處理裝置和超聲內(nèi)窺鏡的使用。熟悉手術(shù)醫(yī)師手術(shù)步驟。

6 小結(jié)

EBUS-TBNA是近年來應(yīng)用于臨床的新技術(shù)之一，由于具有實時超聲圖像顯示的功能，與傳統(tǒng)的TBNA相比，穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。與縱隔鏡相比，EBUS-TBNA應(yīng)用特制的穿刺針通過支氣管鏡進入氣道內(nèi)穿透氣管壁對腔外病變(腫塊、淋巴結(jié)等)進行穿刺抽吸獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，減少了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險，為診斷縱隔及肺病變提供了一項簡單、方便的手段。因此，嫻熟的手術(shù)配合至關(guān)重要，有利于手術(shù)的成功。

［1］Yasufuku K，Chiyo M，Koh E，et al.Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer［J］.Lung Cancer，2005，50(3):347-354.

［2］Herth FJ，Eberhardt R，Krasnik M，et al.Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically and positron emission tomography-normal mediastinum in patients with lung cancer［J］.Chest，2008，133(4):887-891.

［3］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:34.

［4］楊海軼，李亞潔.軟式內(nèi)鏡的清洗和監(jiān)控管理［J］.中華護理雜志，2007，42(7):666-668.