韓新軍，涂小峰，席國旺，李中學(xué)，孫 強(qiáng)

（鄭州市第七人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450017）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。有些輸尿管結(jié)石引起輸尿管慢性梗阻，致結(jié)石上方輸尿管增粗、腎臟積水、腎臟皮質(zhì)變薄，腎臟功能下降，甚至腎臟功能衰竭。另外一些輸尿管結(jié)石致輸尿管急性梗阻，引起腎臟絞痛，給患者帶來巨大痛苦，嚴(yán)重影響了患者生活和工作。我們于2008年4月至2012年12月，行輸尿管中下段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)治療240例，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床研究

本組240例，左側(cè)126例，右側(cè)82例，雙側(cè)32例；男性142例，女性98例；年齡20～76歲。手術(shù)時(shí)間25～78min，平均42min。其中一次性輸尿管鏡氣壓彈道碎石成功210例，3例因輸尿管口狹窄置入雙J管術(shù)后行ESWL治療殘留結(jié)石27例，二次氣壓彈道碎石12例，ESWL15例治愈。一次性碎石成功率87.5%，總碎石成功率92.5%。

1.2 治療方法

為保證術(shù)中操作順利，減少患者痛苦，均采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功，取截石位，男性患者丁卡因乳膠注入尿道，夾閉尿道外口2～4min，一方面進(jìn)一步麻醉尿道黏膜，另一方面，潤滑尿道，減少輸尿管鏡對(duì)尿道黏膜的損傷。手術(shù)時(shí)經(jīng)尿道留置一根F12吸痰管，以免膀胱過于充盈，可使進(jìn)境更容易［1］。置入F8／9.8Wolf輸尿管鏡，進(jìn)入膀胱后在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管腔。在保證視野可見的情況下，盡量調(diào)低灌注液的壓力和流量［2］。遇到輸尿管走形迂曲處，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下見腔進(jìn)鏡，至結(jié)石處利用EMS 氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，使結(jié)石直徑≤2～3mm，再進(jìn)鏡越過結(jié)石，見上方無結(jié)石后，適當(dāng)增加灌注壓力，并來回移動(dòng)輸尿管鏡于膀胱，使輸尿管口松弛，利用水壓沖出輸尿管內(nèi)結(jié)石。為避免結(jié)石在水流作用下上移，盡可能減小沖水壓力和流量，上移結(jié)石利用輸尿管鉗使結(jié)石再下降至輸尿管中下段，對(duì)較大結(jié)石再次進(jìn)行碎石或直接取出。對(duì)于結(jié)石成分較硬，表面光滑，不易擊碎和易移位者，利用套石藍(lán)阻擋結(jié)石上移，減少碎石失敗率。

2 結(jié)果

一次性輸尿管鏡氣壓彈道碎石成功210例，3例因輸尿管口狹窄置入雙J管術(shù)后行ESWL 治療。殘留結(jié)石27例，術(shù)后經(jīng)過2周觀察期結(jié)石仍未排出者，采取ESWL或再次輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療［3］。二次氣壓彈道碎石12例，ESWL 治療15例治愈。240例，272例側(cè)，隨訪1 mon，一次性碎石成功率87.5%（210／240），總 碎 石 成 功 率92.5%，（222／240）。術(shù)后留置支架管2周，有狹窄及黏膜損傷者留置4周，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿3d［4］，并多飲水。術(shù)后3 mon復(fù)查，所有輸尿管結(jié)石均排出，患側(cè)腎臟積水均明顯減輕或消失。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病，大多結(jié)石為腎盂、腎盞結(jié)石下降進(jìn)入輸尿管形成。輸尿管結(jié)石危害大，慢性梗阻引起腎臟積水、腎臟功能下降，急性梗阻引起腎臟絞痛。輸尿管結(jié)石治療多采取ESWL和手術(shù)治療。ESWL成功率雖可達(dá)很高，但仍有1～5%失敗率［5］。ESWL 成功與否與結(jié)石大小、位置、輸尿管停留時(shí)間、梗阻程度、腎臟功能狀況及結(jié)石遠(yuǎn)端有否梗阻密切相關(guān)。手術(shù)治療包括開放手術(shù)和輸尿管鏡手術(shù)。開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，輸尿管切口易狹窄，常致腎積水，結(jié)石復(fù)發(fā)，處理棘手。輸尿管鏡碎石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)，適用于90%以上輸尿管結(jié)石，避免了開放手術(shù)帶來的痛苦和反復(fù)ESWL對(duì)輸尿管的損傷。

輸尿管鏡技術(shù)較膀胱鏡技術(shù)要求更高，初學(xué)者常因以下原因找不到輸尿管口：①視野模糊，輸尿管口難于辨認(rèn)；②前列腺中葉增生突入膀胱遮掩或推移輸尿管口；③膀胱慢性炎癥和梗阻性膀胱小梁增生，憩室形成，黏膜充血水腫致輸尿管口辨認(rèn)不清；④輸尿管口位置異常。我們常采取以下方法找到輸尿管口：退鏡至膀胱頸部，找到輸尿管間嵴，順間嵴找到輸尿管口。采取以下方法置入輸尿管鏡：擴(kuò)張入鏡法，鵝頭下壓入鏡法，旋轉(zhuǎn)／抖動(dòng)入鏡法［6］。并采用輸尿管鏡液壓灌注泵擴(kuò)張輸尿管口和壁間段進(jìn)鏡，用液壓擴(kuò)張輸尿管口沒有副作用［7］。術(shù)中注射速尿液可增加尿液產(chǎn)生，增加的尿液不僅可向下沖出碎石，防止碎石向上進(jìn)入腎盂，還可緩解低壓灌注術(shù)野不清的問題，在腎功能良好的情況下效果明顯。

輸尿管結(jié)石的治療多采取綜合治療，自然排石過程中多出現(xiàn)腰部不適，甚至腎臟絞痛，且病程長，往往引起腎臟積水，腎臟功能受損［8］。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石具有安全，快捷的特點(diǎn)，尤其對(duì)雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起腎后性腎臟功能衰竭，輸尿管結(jié)石引起腎臟絞痛，保守治療不能緩解時(shí)，能起到立竿見影的效果。

［1］黃小佳，文博，丘捷文，等.輸尿管鏡術(shù)中困難和并發(fā)癥的原因與對(duì)策［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24（7）：538－539.

［2］敖勁松，譚君武，余偉民，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石52例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24（7）：533－534.

［3］張厚彬，謝斌，黃仕泉，等.鹽酸坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石160例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24（1）：64－65.

［4］孫曉東，于煒斌，將向華，等.急診輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石并頑固性腎絞痛的應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（7）：534－535.

［5］趙驥騰，杜州舸.ESWL 治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24（8）：632－633.

［6］李遜，黃健.輸尿管鏡術(shù)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：258－261.

［7］吳開俊.輸尿管軟鏡檢查術(shù)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：862－864.

［8］侯俊清，李鐵強(qiáng)，杜信毅，等.PCNL 聯(lián)合超聲治療腎和輸尿管上段結(jié)石［J］.河南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，30（3）：217－219.