彭 堅(jiān)

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208）

2011年12月17日，在廣州舉辦的國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修班上，我給學(xué)員們做了一次講座，題為《疼痛辨治的經(jīng)方思路與心得體會(huì)》，本文內(nèi)容主要出自“心得體會(huì)”部分。

幾年前，西雅圖亞特蘭大出版社有意在美國(guó)出版我的英文版著作，書(shū)名暫定為《彭堅(jiān)治療慢性病臨床經(jīng)驗(yàn)集》，第一部分為“慢性疼痛”。出版社要求我準(zhǔn)備一篇 《序言》，我想當(dāng)然地認(rèn)為：畢竟中醫(yī)姓“中”，由于文化習(xí)俗的差別，西方讀者一定比國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)的了解要少?！缎蜓浴窇?yīng)該圍繞中醫(yī)是否科學(xué)、中西醫(yī)有哪些不同、中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在哪里等重大問(wèn)題，進(jìn)行詳細(xì)的闡述。豈知出版社的答復(fù)是：“西方讀者對(duì)于中醫(yī)是否科學(xué)不感興趣，我們真正感興趣的是，你完全沒(méi)有學(xué)過(guò)西醫(yī)，是怎么能夠看病的？ ”換句話說(shuō)，他們需要了解一個(gè)純中醫(yī)的思維方法和成才之路。

這個(gè)問(wèn)題看似簡(jiǎn)單，其實(shí)不好回答。西方有句俗語(yǔ)：“條條大路通羅馬”，從古到今，中醫(yī)培養(yǎng)人才的方式有多種，我的成才之路不過(guò)是其中之一，有很大的特殊性，無(wú)法簡(jiǎn)單地復(fù)制。但我畢竟沿著這條道路走過(guò)了大半生，不算是很成功，至少?zèng)]有失敗，臨床療效頗高。從哲學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看：個(gè)性中有共性，特殊性中蘊(yùn)含著普遍性。既然國(guó)外讀者渴望了解什么是“純中醫(yī)”，我不妨把自己學(xué)醫(yī)成才的真實(shí)情況介紹出來(lái)，既然中醫(yī)教育改革面臨著如何突破瓶頸的難題，我走的“讀傷寒、用經(jīng)方，以治病為目標(biāo)，以方劑為核心”的成才之路，不失為一條培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的捷徑，可供中醫(yī)高等教育的管理者和學(xué)生們參考。我的“心得體會(huì)”，就是從這里開(kāi)講的。

1 從讀《傷寒論》入手，走進(jìn)中醫(yī)之門(mén)

我雖然有中醫(yī)世家的背景，但青年時(shí)代并沒(méi)有立志學(xué)中醫(yī)。高中畢業(yè)，又經(jīng)過(guò)幾年的動(dòng)蕩生活之后，才在上世紀(jì)七十年代初期，跟隨伯父學(xué)習(xí)中醫(yī)。時(shí)已24 歲，用中醫(yī)的行話來(lái)說(shuō)，已經(jīng)沒(méi)有“童子功”了。要強(qiáng)記許多內(nèi)容，難以做到，但理解能力、生活閱歷，比一般青年學(xué)子要?jiǎng)龠^(guò)許多。伯父當(dāng)時(shí)是湘雅醫(yī)學(xué)院祖國(guó)醫(yī)學(xué)教研室主任，作為一個(gè)中醫(yī)臨床家、教育家，在對(duì)我的“因材施教”方面，顯然是有所考慮的。他不讓我讀其他中醫(yī)古籍和現(xiàn)代教材，甚至先不讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，直接讀《傷寒論》。

伯父的理由很簡(jiǎn)單：每個(gè)人接觸新的事物，總是“先入為主”，第一印象是最深刻的。學(xué)中醫(yī)，方向要選對(duì)，第一步走好，以后的道路就廣闊了。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)陸九芝的名言：“學(xué)醫(yī)從傷寒入手，始則難，繼而大易；從雜癥入手，始則易，繼而大難。”雖然此說(shuō)與陸九芝的原話有些區(qū)別，但經(jīng)過(guò)伯父的改造，更加令人印象深刻。伯父還說(shuō)：“我從醫(yī)幾十年，到老來(lái)才大徹大悟，讀《傷寒》、用經(jīng)方，是學(xué)中醫(yī)最好的成才之路。”這種久歷滄桑之后悟出的人生真諦，多么值得后人重視！ 每年秋天，伯父都要抽出幾天時(shí)間，虔誠(chéng)地把《傷寒論》從頭到尾溫習(xí)一遍。這種堅(jiān)定的信仰對(duì)我影響很大，我相信伯父給我指點(diǎn)的是一條中醫(yī)成才的捷徑，只要心無(wú)旁騖地走下去，一定能夠到達(dá)成功的彼岸，不必問(wèn)“為什么”。

除了熟練背誦《傷寒論》原文之外，與我朝夕相伴的是一部陸淵雷的《傷寒論今釋》，1956年由人民衛(wèi)生出版社出版。如果說(shuō)，近百年來(lái)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論和觀點(diǎn)總是遭到質(zhì)疑和批判的話，那么，《傷寒論》在近代則處境好得多。因?yàn)椤秱摗肥且槐九R床著作，經(jīng)方在醫(yī)生手中天天創(chuàng)造療效，看得見(jiàn)，摸得著，任何人都不敢信口開(kāi)河、隨意否認(rèn)。在《傷寒論今釋》中，陸淵雷先生運(yùn)用當(dāng)時(shí)的西醫(yī)原理，對(duì)《傷寒論》大部分原文進(jìn)行了深入的解釋?zhuān)浅Ｍ笍?，令人信服。我第一次感到：中醫(yī)治病的道理，并非用現(xiàn)代科學(xué)語(yǔ)言講不出一個(gè)“為什么”，中醫(yī)與西醫(yī)在臨床方面，其實(shí)有許多共同語(yǔ)言，并非格格不入。在陸淵雷的著作中，除了他本人的精彩論述之外，還引用了大量近代日本漢方醫(yī)家的觀點(diǎn)，多達(dá)600 多處，近40 余家。在中國(guó)，在日本，近代有一大批主張中醫(yī)“科學(xué)化”的學(xué)者，他們具有淵博的東、西方文化知識(shí)，有的出身于西醫(yī)，有的是中醫(yī)臨床家。他們?cè)陉U述《傷寒論》、《金匱要略》的科學(xué)道理，推廣、發(fā)展仲景學(xué)說(shuō)的臨床運(yùn)用方面，成就斐然。至今為止，我仍然認(rèn)為陸淵雷的《傷寒論今釋》、《金匱要略今釋》是學(xué)習(xí)《傷寒》、《金匱》最好的入門(mén)著作。

2 學(xué)會(huì)識(shí)證用方，臨床診治疾病

伯父告誡我讀《傷寒論》時(shí)，不必陷入原文的爭(zhēng)論，不必“死于注下”，一定要掌握“方證對(duì)應(yīng)”這個(gè)核心。他說(shuō)：“古人云‘有是證，必用是方’。有‘往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔’，必用小柴胡湯；有‘頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)’，必用桂枝湯。使用經(jīng)方治病，要方證對(duì)應(yīng)?！?/p>

有“證”就可以用“方”！ 從這里，我領(lǐng)悟到了西醫(yī)與中醫(yī)治病的根本區(qū)別，西醫(yī)之所以要學(xué)習(xí)人體解剖，熟悉人體的生理結(jié)構(gòu)，一旦患病，則必須了解病理變化，找出致病因子，才能給以有效的治療。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，西醫(yī)是“辨病”為主，以病為核心。中醫(yī)看病，不必了解身體出現(xiàn)了哪些病理改變，不必查清楚致病因子，醫(yī)生甚至不必具備解剖、生理學(xué)的知識(shí)。之所以不需要這些，是因?yàn)槿艘坏┯胁?，身體自然會(huì)有反應(yīng)，多數(shù)有證候表現(xiàn)，根據(jù)這些證候表現(xiàn)，就可以選擇相應(yīng)治療的方劑。這個(gè)過(guò)程，中醫(yī)叫做“辨證施治”。中醫(yī)是“辨證”為主，以證為核心。這是兩種完全不同的認(rèn)識(shí)疾病的方法論。毋庸置疑：西醫(yī)的方法論是科學(xué)的，因?yàn)榻馄蕦W(xué)、病理學(xué)等，全部都是建立在“還原論”的基礎(chǔ)之上，追求清晰，細(xì)致入微。同樣，中醫(yī)的方法論也是科學(xué)的，因?yàn)楸孀C施治的本質(zhì)，是一種信息處理的方法，“辨證”，是用望、聞、問(wèn)、切四診來(lái)收集人體的信息，“施治”是開(kāi)方遣藥，向人體輸入信息?！氨孀C”的目的，是要分清楚疾病的表里、寒熱、虛實(shí)；“施治”則要根據(jù)辨證的結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锝M成相吻合的方劑。因此，中醫(yī)臨床醫(yī)生的功夫，主要體現(xiàn)在“識(shí)證”與“用方”這兩個(gè)要素上。不懂得運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診來(lái)全面了解證候、分析病情，只讓患者做檢查，根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告來(lái)開(kāi)藥的醫(yī)生，決不是真正的中醫(yī)，那是西醫(yī)或西醫(yī)化了的中醫(yī)；沒(méi)有掌握大量有效的經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方，不善于學(xué)習(xí)、吸取古今名醫(yī)的成就，只根據(jù)自己有限的經(jīng)驗(yàn)，將藥物隨意湊方的醫(yī)生，決不是好的中醫(yī)，那是庸醫(yī)，難以治好病，難以避免醫(yī)療事故。

幾十年來(lái)，我雖然沒(méi)有學(xué)過(guò)西醫(yī)的解剖、生理、病理，卻毫不畏怯地上臨床，看門(mén)診，療效頗佳，沒(méi)有發(fā)生過(guò)任何重大醫(yī)療失誤，關(guān)鍵就在于掌握了中醫(yī)這套“識(shí)證”、“用方”的本領(lǐng)。想來(lái)這其實(shí)是一個(gè)順理成章的事情，古代中國(guó)哪有西醫(yī)？ 不是仍然要治病嗎？ 中醫(yī)除了有數(shù)千年經(jīng)驗(yàn)積累之外，在于有自己一套獨(dú)到的、區(qū)別于西醫(yī)的方法論。憑什么說(shuō)：只有使用“還原論”的方法論，建立在解剖基礎(chǔ)之上的西醫(yī)是“科學(xué)”？ 而通過(guò)“信息”交流的方法，動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)人體和治療疾病，就是“偽科學(xué)”？ 中醫(yī)的方法論，不僅是科學(xué)的，而且是超前的，接近21世紀(jì)“后現(xiàn)代”的科學(xué)方法。

何況以歷史的眼光來(lái)看，人類(lèi)社會(huì)變化再大，古今疾病譜沒(méi)有根本性的改變。換句話說(shuō)，現(xiàn)代人有的疾病，例如癌癥、心腦血管病、糖尿病、流感等，古代都有，古代醫(yī)家已經(jīng)掌握了其中一部分規(guī)律，積累和總結(jié)了不少有效的經(jīng)驗(yàn)。他們?cè)趲浊隁v史中所創(chuàng)造的成就，并不亞于只有幾百年歷史的近現(xiàn)代西醫(yī)。例如，張仲景不僅堪稱全世界“抗擊流感第一人”，他所運(yùn)用的經(jīng)方，今天仍然有效，而且這種思維模式很值得向全世界推廣，替代目前西醫(yī)運(yùn)用的這一套非常被動(dòng)的免疫措施。如果能夠這樣做，必將對(duì)人類(lèi)衛(wèi)生保健事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)！ 我已經(jīng)撰文論述了這一點(diǎn)。

中醫(yī)兩千多年來(lái)所創(chuàng)造的獨(dú)到的、與西醫(yī)完全不同的方法論，歷代醫(yī)家積累的豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，是當(dāng)今中醫(yī)后繼者最寶貴的財(cái)富，為什么中醫(yī)院校在培養(yǎng)中醫(yī)人才時(shí)，不把這些視為重點(diǎn)中的重點(diǎn)，反而舍此他求，要系統(tǒng)學(xué)習(xí)西醫(yī)的解剖、生理、病理、生化等內(nèi)容呢？ 說(shuō)到底，是因?yàn)槭艿浇茖W(xué)的影響，從骨子里不相信中醫(yī)能看病，怕出醫(yī)療事故。按照這樣的教育思想，這樣的教學(xué)方式，篤定培養(yǎng)出來(lái)的中醫(yī)接班人，不可能成為“鐵桿中醫(yī)”，不可能真正繼承和發(fā)展中醫(yī)事業(yè)！

中醫(yī)看病主要靠方劑，方劑是中醫(yī)的核心。我在央視10 臺(tái)“健康之路”講解《千古名方》時(shí)，表達(dá)了一個(gè)非常重要的觀念，即中醫(yī)看病，不光是靠藥，更重要的是靠藥組成的方，這是中醫(yī)與西醫(yī)的又一個(gè)重要區(qū)別。就像打仗，士兵多，作戰(zhàn)勇敢，固然重要，但要贏得一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，打人海戰(zhàn)術(shù)，沒(méi)有用，要靠將軍把士兵組織成一支精銳的隊(duì)伍，其中，有進(jìn)攻，有防守，有策應(yīng)，有迂回，有配合，才能夠克敵制勝，發(fā)揮整體效益。中醫(yī)組合的這支隊(duì)伍，就是方劑。所以古代醫(yī)家有“用藥如用兵論”。既要懂得每味藥的藥性和治療作用，又要善于將各種藥物調(diào)配成能夠發(fā)揮整體效益的方。中醫(yī)師在看病時(shí)，如果不察病機(jī)，不懂組方的原則，試圖選取幾味有效的藥物拼湊成方，不會(huì)有卓越的療效；同樣，在進(jìn)行中醫(yī)科研時(shí)，如果不去研究方劑，把著重點(diǎn)放在單味藥物的研究上，試圖找到某種對(duì)疾病有效的成分，這仍然是西醫(yī)的“線性思維”，還原論的方法，即使取得成果，也只是停留在“術(shù)”的層面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到中醫(yī)“道”的高度。

因此，方劑是中醫(yī)臨床的核心與精華，組方需要高超的思維技巧，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不是一般醫(yī)生看病時(shí)，把幾味藥隨意拼湊起來(lái)，就可以美其名曰“方劑”的。早在《漢書(shū)·藝文志》中，就有“經(jīng)方十一家”，那就意味著，早在兩千多年以前，中醫(yī)就確立了組方治病的原則，然而，直到現(xiàn)在，許多學(xué)中醫(yī)、搞中醫(yī)科研的人還是不明白：中醫(yī)的理、法、方、藥四個(gè)環(huán)節(jié)，核心是“方”。不是基礎(chǔ)理論，也不是藥物，而是方劑！要在臨床上下真功夫，要在科研上做大文章，都要圍繞著方劑，否則，就失去了重點(diǎn)，選錯(cuò)了方向。

在最初通過(guò)熟讀《傷寒論》，建立了牢固的經(jīng)方思維之后，幾十年來(lái)，我按照伯父的教導(dǎo)，把讀書(shū)的重點(diǎn)始終放在方劑上，包括經(jīng)方、時(shí)方、經(jīng)驗(yàn)方三大類(lèi)。十分留意收集和運(yùn)用古今有效的名方，并遵循伯父的教誨，凡是適合運(yùn)用經(jīng)方治療的病證，盡量使用經(jīng)方；感到經(jīng)方不足以解決的，則合用或選用后世所研制的“時(shí)方”，以及民間有效的經(jīng)驗(yàn)方。時(shí)方、驗(yàn)方，是對(duì)經(jīng)方的繼承、補(bǔ)充、發(fā)展，三者不應(yīng)當(dāng)偏廢。因此，一個(gè)從事中醫(yī)臨床的醫(yī)生，既要熟讀《傷寒論》、《金匱要略》原文，熟練掌握二百余首經(jīng)方的使用標(biāo)準(zhǔn)和范疇，并不斷施用于臨床、驗(yàn)之于實(shí)踐；又要經(jīng)常閱讀后世醫(yī)家，特別是當(dāng)代名醫(yī)的著作，從中收集和儲(chǔ)備大量有效的治療方藥；最重要的，還要將時(shí)方、驗(yàn)方也納入到“方證對(duì)應(yīng)”的思維系統(tǒng)中，明確這些后世方所適合的證候與病機(jī)，用以豐富自己的臨床知識(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題?？傊?，在掌握大量古今名方的基礎(chǔ)之上，尋求每一首方劑的“方證對(duì)應(yīng)”切合點(diǎn)，大膽運(yùn)用于臨床，而不是把時(shí)間和精力耗費(fèi)在空洞的理論探索方面，我認(rèn)為這是培養(yǎng)一個(gè)中醫(yī)臨床家的重要途徑。

3 回歸六經(jīng)辨證，掌握三分思維

迄今為止，歷代中醫(yī)所創(chuàng)制的方劑超過(guò)十多萬(wàn)首，經(jīng)方只有269 首，但經(jīng)方所展示的群體療效，是后世方難以超越的。這是為什么？ 因?yàn)椤秱摗贰ⅰ督饏T要略》所載的經(jīng)方，是東漢以前眾多名醫(yī)集體創(chuàng)造的成果，大多數(shù)出自《漢書(shū)·藝文志》中的“湯液經(jīng)”。經(jīng)方的形成，經(jīng)歷了幾百年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的錘煉，是數(shù)十代醫(yī)家臨床積累的精華，代表了中醫(yī)學(xué)體系形成時(shí)期方劑學(xué)的最高水平。換言之，張仲景不是經(jīng)方的創(chuàng)造者，而是經(jīng)方的收集者、運(yùn)用者、集大成者。因此學(xué)經(jīng)方，用經(jīng)方，不能認(rèn)為是學(xué)習(xí)張仲景一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，而是學(xué)習(xí)一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)歷史時(shí)期群體醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)方的療效與一般形成時(shí)間較短、經(jīng)歷臨床考驗(yàn)機(jī)會(huì)較少的后世“時(shí)方”相比，顯然臨床療效要高出很多。

張仲景對(duì)于經(jīng)方的貢獻(xiàn)，不在于創(chuàng)制了經(jīng)方，而在于將經(jīng)方納入到“六經(jīng)辨證”體系中，使得269 首經(jīng)方形成一個(gè)有機(jī)的整體，發(fā)揮群體的效用。在張仲景的《傷寒雜病論》中，六經(jīng)辨證的方法，不僅用于辨治傷寒這種外感病，也用于辨治其他各種雜病。這意味著，對(duì)所有疾病的治療，都是采用統(tǒng)一的辨證論治方法。在王叔和整理的《傷寒論》中，尚保存了六經(jīng)辨證的方法論，而在800年之后，宋代整理的《金匱要略》中，已經(jīng)完全見(jiàn)不到六經(jīng)辨證的蹤影，用的是按病歸類(lèi)，分篇論述的方法。當(dāng)代有的醫(yī)家認(rèn)為：“仲景以六經(jīng)辨?zhèn)耘K腑辨雜病”。這是一種誤判！ 在《金匱要略》的各篇中，根本找不到系統(tǒng)的臟腑辨證的證據(jù)。宋代在整理《傷寒雜病論》時(shí)所造成的歷史失誤，導(dǎo)致六經(jīng)辨證的輝煌成就，從此黯然失色！

上個(gè)世紀(jì)初，日本卓有見(jiàn)識(shí)的經(jīng)方派醫(yī)家，試圖恢復(fù)《傷寒雜病論》的原貌，特別是湯本求真編寫(xiě)的《皇漢醫(yī)學(xué)》，1927年一經(jīng)出版，就在中國(guó)產(chǎn)生了巨大影響。章太炎曾經(jīng)感慨地說(shuō)：“仲景若在，則必曰，我道東矣！ ”此書(shū)最大的貢獻(xiàn)，在于把《傷寒論》、《金匱要略》兩書(shū)的經(jīng)方合為一體，統(tǒng)一在“六經(jīng)辨證”之下，這是試圖恢復(fù)《傷寒雜病論》原貌的一種大膽嘗試。湯本求真本來(lái)是學(xué)西醫(yī)，中年時(shí)，因?yàn)榕畠核烙诹〖玻锤形麽t(yī)之無(wú)術(shù)，乃發(fā)奮學(xué)習(xí)中醫(yī)，認(rèn)為：“中醫(yī)數(shù)千年來(lái)就億萬(wàn)人體研究所得之病理及其藥能，歷千錘百煉之后得出結(jié)論，立為方劑，故于實(shí)際上每有奇效?！贝藭?shū)直接啟迪了近現(xiàn)代眾多名醫(yī)，如惲鐵樵、胡希恕、劉紹武等人，包括我的伯父彭崇讓先生的治學(xué)之路。胡希恕先生說(shuō)“所閱之書(shū)既多，則反滋困惑而茫然不解。后得《皇漢醫(yī)學(xué)》，對(duì)湯本求真氏之論，則大相贊賞而有相見(jiàn)恨晚之情，于是朝夕研讀，竟豁然開(kāi)悟，而臨床療效從此大為提高”。湯本求真的工作屬于一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的建設(shè)，尚不完善，當(dāng)代著名經(jīng)方大師胡希恕及其弟子馮世綸等作為承繼者，正在努力完成，其中還有許多難關(guān)有待突破。

為什么“六經(jīng)辨證”如此重要呢？ 因?yàn)樗鼇?lái)自于一種十分高超的哲學(xué)思維：“三分思維”。這是人類(lèi)認(rèn)識(shí)史的一次飛躍。對(duì)于疾病這種“復(fù)雜事物”，只有用建立在三分思維基礎(chǔ)上的六經(jīng)辨證，才能準(zhǔn)確地把握住其客觀規(guī)律。

中醫(yī)同當(dāng)代西醫(yī)不同，中醫(yī)屬于自然哲學(xué)，哲學(xué)思維對(duì)于這門(mén)學(xué)科有重要的指導(dǎo)作用。一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生，必須具有中醫(yī)哲學(xué)的思維頭腦，才能創(chuàng)造更高的療效，否則，一輩子可能停留在一個(gè)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的水平?！秱摗返牧?jīng)辨證，其實(shí)應(yīng)該稱之為“三陰三陽(yáng)辨證”，即在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，再三分陰陽(yáng)，將疾病的位置、階段、過(guò)程、性質(zhì)分為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰六組概念，太陽(yáng)、少陰屬表，陽(yáng)明、太陰屬里，少陽(yáng)、厥陰屬半表半里。太陽(yáng)病屬于表證、熱證；少陰病屬于表證、寒證。陽(yáng)明病屬于里證、熱證；太陰病屬于里證、寒證。少陽(yáng)病偏于表里不和，厥陰病偏于上下寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜。

請(qǐng)注意：這就是“三分思維”！ 是一種立體思維，顯然高過(guò)于陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)這種“二分思維”，即平面思維?！秱摗纺軌蛟?800年以前，對(duì)于當(dāng)時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的流感，進(jìn)行有效的治療，創(chuàng)造了一種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全不同的防治流感的模式，至今為止，眾多的經(jīng)方仍然是我們抗擊流感的有力武器，與張仲景所采用的哲學(xué)思維、科學(xué)方法論密切相關(guān)。這種思維方法，不但可以運(yùn)用于辨治流感，也可以運(yùn)用于辨治所有疾病。對(duì)于生命與疾病這種不斷處在變動(dòng)狀態(tài)的 “復(fù)雜系統(tǒng)”，建立在“三分思維”基礎(chǔ)之上的“六經(jīng)辨證”，始終是一種科學(xué)的認(rèn)識(shí)方法。

然而，后世卻以“八綱辨證”代替了“六經(jīng)辨證”，這是一個(gè)很大的失誤和思維水平的倒退。八綱辨證的雛形，在《漢書(shū)·藝文志》中就有了，產(chǎn)生在六經(jīng)辨證之前。然而，隨著《傷寒論》在宋代以后的式微，明代醫(yī)家重新歸納出了八綱辨證，并且認(rèn)為：六經(jīng)辨證也包括在八綱辨證之內(nèi)。這種認(rèn)識(shí)顯然是錯(cuò)誤的，因?yàn)榘司V辨證只是一種“二分思維”，正如只知道黑與白，不知道黑白之間還有灰一樣，缺少了對(duì)半表半里、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜第三種狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，就會(huì)使得臨床思維簡(jiǎn)單化，無(wú)法把握住生命活動(dòng)和疾病變化的復(fù)雜規(guī)律，導(dǎo)致臨床治療水平下降。

我在臨床治病，喜歡使用經(jīng)方，而經(jīng)方中的柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯、烏梅丸等寒熱并用的處方，用得特別多，療效很好，學(xué)生覺(jué)得不理解。我解釋說(shuō)，因?yàn)榇蟛糠旨膊。貏e是慢性病，經(jīng)常呈現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜狀態(tài)，組方必須溫涼并用，攻補(bǔ)兼施，才能夠取得療效。這就是得益于“三分思維”的方法論。

4 強(qiáng)調(diào)方證對(duì)應(yīng)，經(jīng)方時(shí)方并舉

“中醫(yī)的生命力在臨床”！ 中醫(yī)高等教育培養(yǎng)人才的目標(biāo)，應(yīng)該是一大批會(huì)看病的醫(yī)生。然而，長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)教學(xué)的內(nèi)容過(guò)于龐雜，課程繁多，抓不到要點(diǎn)，始終沒(méi)有一條主線，沒(méi)有一條清晰的思路，告訴學(xué)生將來(lái)怎么看病。大部分學(xué)生讀書(shū)五年、七年，腦子里塞滿了各種中醫(yī)知識(shí)，畢業(yè)后一到臨床，茫然失措，不知道從何處著手看病，不知道怎么選方。開(kāi)出的處方毫無(wú)章法可言，自然治不好病。他們因此對(duì)中醫(yī)失去信心，覺(jué)得中醫(yī)的療效靠不住，最后選擇改換門(mén)庭，投奔西醫(yī)?，F(xiàn)在全國(guó)許多中醫(yī)院的中醫(yī)師，還是以西醫(yī)為主，以中醫(yī)為次，沒(méi)有在中醫(yī)臨床方面練出過(guò)硬的本領(lǐng)。這不能不歸咎于中醫(yī)教育的失誤。

中醫(yī)治病的辨證體系，在最初建立的階段，主要有兩套，一個(gè)是來(lái)自于《傷寒雜病論》的“六經(jīng)辨證”，一個(gè)是來(lái)自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑經(jīng)絡(luò)辨證”。

作為一部臨床著作，《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證，是知行合一的，即“方證對(duì)應(yīng)”，每個(gè)證有相應(yīng)的方。作為一部基礎(chǔ)理論著作，《黃帝內(nèi)經(jīng)》 的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，是知行脫節(jié)的，即《內(nèi)經(jīng)》只有辨證理論，并沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的方劑。所有治療臟腑經(jīng)絡(luò)疾病的方劑，都是后世所補(bǔ)充的。如宋代的錢(qián)乙，就根據(jù)五臟的寒熱虛實(shí)，創(chuàng)制了二、三十首補(bǔ)瀉方。而李東垣、朱丹溪、張介賓等醫(yī)家，每人創(chuàng)方都在數(shù)十、上百首。他們都是引領(lǐng)一個(gè)學(xué)派的醫(yī)學(xué)大家，由于對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》 的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)有不同的理解，其所創(chuàng)制的名方，呈現(xiàn)出斑斕駁雜、百花齊放的局面。歷代醫(yī)家所創(chuàng)制的方劑，更多達(dá)十萬(wàn)首，多數(shù)出自其人的臨床體會(huì)，有一定的價(jià)值。多，固然是好事，但也給后人留下霧里看花，無(wú)從選擇的難題。

六經(jīng)辨證中“方證對(duì)應(yīng)”的好處，是其確定性，用一句通俗的話來(lái)說(shuō)：“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”，這樣就保證了臨床療效的可靠，學(xué)者也容易掌握。臟腑辨證的弊端，是其不確定性，因?yàn)椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》只有證候、病機(jī)，并無(wú)方劑，后世補(bǔ)充的大量方劑，呈現(xiàn)多元化傾向，猶如八仙過(guò)海，各顯神通，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使人盲無(wú)所從。即使辨證對(duì)了，也不知道該選何方、何藥？初學(xué)者一旦接觸臨床實(shí)踐，就昏了頭，會(huì)產(chǎn)生“多歧亡羊”的迷亂。

顯而易見(jiàn)，重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑辨證”，忽略了更加重要的“六經(jīng)辨證”和經(jīng)方思路教育，這是導(dǎo)致學(xué)生臨床思維混亂最重要的原因之一。

兩千多年以來(lái)，“臟腑辨證” 一直作為中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)疾病的主導(dǎo)方法，自宋代以降，“六經(jīng)辨證”，已經(jīng)式微，從溫病學(xué)派出現(xiàn)之后，“六經(jīng)辨證”則更被局限到只用于外感病中的傷寒病，降格到與“衛(wèi)氣營(yíng)血三焦辨證”的同等位置，幾乎被擱置不用?！稖夭l辨》則上升到與《傷寒論》同等的位置，成為現(xiàn)代中醫(yī)教育新的“四大經(jīng)典”。其實(shí)，前者只是對(duì)后者的補(bǔ)充，在寫(xiě)作體例上模仿后者，但就思維水平而言，《溫病條辨》是遠(yuǎn)不能同《傷寒論》相比的。

源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“臟腑辨證”固然重要，但源于《傷寒雜病論》的“六經(jīng)辨證”，則直接來(lái)自臨床，更加切合實(shí)際，更加重要。將兩者相比較，在對(duì)疾病證候的動(dòng)態(tài)觀察方面，在整體聯(lián)系的把握方面，在對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)和預(yù)后的判斷方面，“臟腑辨證”不及“六經(jīng)辨證”深刻和靈動(dòng)。更何況《傷寒論》是采取“方證對(duì)應(yīng)”的原則，所謂“有是證必有是方”，見(jiàn)到什么證，該用什么方，有極其嚴(yán)格的規(guī)定。而臟腑辨證則在“辨證”和“用方”之間，缺乏定向思維，有著多元選擇，導(dǎo)致了臨床療效的不確定性。

必須指出的是：我們今天大力提倡掌握《傷寒論》的六經(jīng)辨證思維和方證對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)方法，雖然極其重要，但并非要否定《黃帝內(nèi)經(jīng)》的臟腑辨證，否定后世創(chuàng)制的數(shù)量龐大的時(shí)方、驗(yàn)方。當(dāng)今有許多“經(jīng)方派”醫(yī)家，在努力提倡經(jīng)方思維和繼承、拓展經(jīng)方的運(yùn)用方面做出了很大的貢獻(xiàn)，令人欽佩。但有的人自詡只用經(jīng)方治病，不屑使用后世方，這種觀點(diǎn)似乎流于片面、狹隘，會(huì)對(duì)初學(xué)者起到誤導(dǎo)作用。

《傷寒雜病論》的“六經(jīng)辨證”，達(dá)到古代思維方法的巔峰，經(jīng)方創(chuàng)造的臨床療效，達(dá)到了很高的水平，這些都是毋庸置疑的。但張仲景必然有歷史的局限性，他的成就不可能終結(jié)中醫(yī)臨床的發(fā)展。不能籠統(tǒng)地說(shuō)“時(shí)方”一定比“經(jīng)方”差，而且也不應(yīng)該在臨床中只用經(jīng)方、不用時(shí)方治病，這無(wú)異于作繭自縛。

優(yōu)秀的時(shí)方、驗(yàn)方，是對(duì)經(jīng)方的補(bǔ)充和發(fā)展。大部分“經(jīng)方”之所以在“時(shí)方”面前能夠顯示出較大的優(yōu)勢(shì)，除了本身構(gòu)方精煉和合理之外，更在于每一首經(jīng)方，都處在六經(jīng)辨證綱領(lǐng)的統(tǒng)一指導(dǎo)之下，與其他經(jīng)方前后聯(lián)系、互相呼應(yīng)，形成一個(gè)有機(jī)的鏈條，發(fā)揮的是群體效應(yīng)之下的個(gè)體效應(yīng)。而時(shí)方往往只是孤立的個(gè)體，只適合于辨證論治的一個(gè)斷面，這是“后天不足”所造成的。然而，許多時(shí)方與經(jīng)方同樣具有高超的構(gòu)思技巧，具有不錯(cuò)的臨床療效。我們?cè)趯W(xué)習(xí)和運(yùn)用時(shí)方的時(shí)候，如果有意地將其納入到“六經(jīng)辨證”的思維方法中，采取同經(jīng)方一樣的“方證對(duì)應(yīng)”的原則來(lái)理解和使用，則能夠大大豐富和補(bǔ)充經(jīng)方的不足，創(chuàng)造更加廣泛、卓越的療效。從我自己幾十年來(lái)讀書(shū)臨床之路來(lái)看，這種學(xué)習(xí)方法是切實(shí)可行的。

還要指出的是：一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，絕不能輕視單方、驗(yàn)方。這些具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的處方，往往出自民間和名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)積累，非常珍貴，每方多數(shù)只有一、兩味藥，以辨病為主，不必辨證，容易掌握。本草著作中對(duì)每一種中藥治病效果的認(rèn)識(shí)，其實(shí)就是從單方、驗(yàn)方的使用開(kāi)始積累的。俗話說(shuō)：“單方氣死好郎中”，“一招鮮，吃遍天”，說(shuō)的就是這種情況?！秱s病論》中不僅有269 首經(jīng)方，還有好幾十首單、驗(yàn)方。我國(guó)現(xiàn)存最早的驗(yàn)方集，是東晉葛洪的《肘后救卒方》，這本書(shū)相當(dāng)于一部古代危急重癥的救療手冊(cè)，歷代醫(yī)家都很重視。我在中央電視臺(tái)科教頻道《健康之路》節(jié)目中，介紹感冒和流感初起，可以不辨寒熱陰陽(yáng)，只要發(fā)熱、無(wú)汗，統(tǒng)統(tǒng)可以使用一首“千古名方”，哪怕高燒40 ℃，一碗藥喝下去，往往“一汗而愈”，指的就是《肘后救卒方》中的“蔥豉湯”。這首方只有兩味藥：蔥白，豆豉。用青蒿一味藥治療瘧疾病，也是《肘后救卒方》最早記載的。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院屠呦呦教授因?yàn)榘l(fā)明青蒿素，獲得美國(guó)2011年度臨床醫(yī)學(xué)拉斯克獎(jiǎng)，這是中國(guó)醫(yī)藥界迄今獲得的至高榮譽(yù)，30 多年前，她從《肘后救卒方》中，找到幾首治療瘧疾病的單方，最后選擇了青蒿做試驗(yàn)。試驗(yàn)了許多年，總是無(wú)法從青蒿中提取出青蒿素，后來(lái)又從《肘后救卒方》中的記載“青蒿一握，絞汁”中領(lǐng)悟出，青蒿素需要低溫提取，不能加熱?，F(xiàn)在有人說(shuō)：“這不是中醫(yī)的成果！”如何看待？客觀地說(shuō)，這種從天然植物中提取生物堿或某種有效成分的方法，的確是西醫(yī)使用了兩百多年的常規(guī)手段。比如治療瘧疾病最早的植物，是金雞納樹(shù)皮，這是南美洲印第安人在遙遠(yuǎn)的時(shí)代，從當(dāng)?shù)氐暮镒幽抢飳W(xué)來(lái)的，用于治療瘧疾病發(fā)高燒。17世紀(jì)，歐洲人學(xué)會(huì)了用這種藥，后來(lái)從中提煉出金雞納霜，弄清楚了其化學(xué)結(jié)構(gòu)之后，利用大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)，制作出了奎寧，奎寧的名稱就是從金雞納霜的印加語(yǔ)翻譯過(guò)來(lái)的?？鼘幵?jīng)是治療瘧疾病的王牌藥，使用了兩百多年，如今產(chǎn)生了耐藥性，而瘧疾仍然沒(méi)有被消滅。屠呦呦從青蒿中提取青蒿素，從方法論來(lái)看，當(dāng)然與從金雞納樹(shù)皮從提取奎寧堿，如出一轍，至于青蒿素今后是否也會(huì)像奎寧一樣出現(xiàn)耐藥性和副作用，我認(rèn)為：這是必然的。因?yàn)檫@仍然是建立在對(duì)抗治療之上的線性思維方法。不斷否定，又不斷創(chuàng)新，就是西醫(yī)和當(dāng)代科學(xué)的特征。不管今后如何，青蒿素的發(fā)明，目前畢竟挽救了數(shù)百萬(wàn)瘧疾患者的性命，這是最現(xiàn)實(shí)的。但在青蒿素的發(fā)明過(guò)程中，是從中醫(yī)古籍《肘后救卒方》中找到根據(jù)、受到啟發(fā)，也是不可否定的事實(shí)！ 中醫(yī)治病的思維層次，有“術(shù)”和“道”的不同：如果只會(huì)用幾個(gè)單方、驗(yàn)方治病，哪怕是號(hào)稱所謂“祖?zhèn)髅胤健?，盡管也可能有效，充其量是停留在“術(shù)”的水平，范圍狹窄，療效有限；如果懂得辨證論治，用方得當(dāng)，就可以上升至“道”的高度，治病的范圍廣闊，能夠獲得普遍的療效；如果能夠把“道”和“術(shù)”有機(jī)結(jié)合起來(lái)，既會(huì)“識(shí)證”、“用方”，又能夠精選一、兩味對(duì)治療某種病有特殊療效的單方、驗(yàn)方，融入對(duì)證的方劑中，則可以達(dá)到至高的境界。許多古今名醫(yī)確實(shí)做到了這一點(diǎn)。當(dāng)代科學(xué)，僅僅在“術(shù)”的水平，對(duì)單味中藥的研究，就能夠讓屠呦呦教授獲得最高臨床醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，如果當(dāng)代科學(xué)，在方法論上進(jìn)一步提升、發(fā)展，上升至“道”的水平，對(duì)中醫(yī)的方劑甚至整個(gè)中醫(yī)藥體系，進(jìn)行突破性的研究，將為人類(lèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)創(chuàng)造出何等偉大的奇跡呢？ 我們憧憬著這一天！

更要指出的是：為了培養(yǎng)一個(gè)全面的中醫(yī)人才，中醫(yī)的各門(mén)課程，都應(yīng)當(dāng)學(xué)好，包括醫(yī)學(xué)史、醫(yī)古文、中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、經(jīng)典著作、各家學(xué)說(shuō)、臨床各科、針灸推拿、養(yǎng)生保健，也包括必備的西醫(yī)知識(shí)等等。但作為高等院校的教育管理者，要有一個(gè)清醒的頭腦，我們培養(yǎng)的對(duì)象，是未來(lái)的醫(yī)生。為了使受教育者畢業(yè)后，能夠開(kāi)方治病，迅速在臨床上站穩(wěn)腳跟，在安排各門(mén)課程時(shí)，必須突出重點(diǎn)，必須給學(xué)生指出一個(gè)臨床成才的正確方向，讓他們能夠充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，沿著這個(gè)方向去努力，不至于被各種知識(shí)充塞了腦子，將來(lái)一到臨床，就暈頭轉(zhuǎn)向，找不到治病的方向。

因此，強(qiáng)調(diào)《傷寒論》對(duì)于中醫(yī)臨床的指導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和運(yùn)用經(jīng)方的價(jià)值，以方劑為重點(diǎn)，把經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方統(tǒng)一在《傷寒論》“六經(jīng)辨證”、“方證對(duì)應(yīng)” 的方法論之下，在全面學(xué)習(xí)其他中醫(yī)知識(shí)的同時(shí)，突出中心，抓住要害，善于引導(dǎo)，不失為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的一條捷徑。