龐奕

（ 上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院 上海 200023）

隨著糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為糖尿病患者生存質(zhì)量下降的主要原因之一，1型糖尿病已被列為造成骨折危險性增加排名前10位的影響因素。2型糖尿病對骨量及骨密度(BMD)的影響目前尚缺乏一致的結(jié)論，不同的臨床觀察及流行病學研究發(fā)現(xiàn)其骨量可表現(xiàn)為減少、正?；虿蛔僛1-3]。本研究采用雙能X線骨密度儀對70例2型糖尿病患者和61例年齡相匹配的健康體檢者進行骨密度測定，并對身高、體重、體重指數(shù)、胰島素、血糖、糖化血紅蛋白與2型糖尿病患者骨密度關(guān)系進行系統(tǒng)研究，探討2型糖尿病患者骨密度的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

糖尿病組： 2009年2月至2011年12月在本院治療的70例2型糖尿病患者均符合《中國2型糖尿病防治指南》（2007版）推薦診斷標準，其中男29例，女41例，年齡 60 ～ 84歲，平均 (68.26±7.35)歲。肝腎功能正常，無類風濕病史，未使用胰島素、糖皮質(zhì)激素等影響鈣磷代謝的藥物治療。對照組：選擇61例同期在本院進行健康體檢者，其中男22例，女39例，年齡60～ 81歲，平均(69.32 ±8.24)歲。檢查空腹血糖、餐后2 h 血糖排除糖尿病，無肝腎疾病、無關(guān)節(jié)病和其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

詳細記錄年齡、病程、身高、體重、體重指數(shù)、絕經(jīng)年限等一般情況。

1.2.2 生化指標檢測

兩組均檢測空腹血糖和餐后2 h 血糖，糖尿病患者空腹血同時查糖化血紅蛋白、胰島素，餐后2 h 查胰島素、血糖; 糖化血紅蛋白采用英國QUO-Test糖化血紅蛋白測定儀測定（poct免疫熒光法），胰島素采用日本TOSOH AIA360免疫分析儀測定。

1.2.3 骨密度測定

采用上海愛申DEXAUNT2000雙能X線骨密度儀進行測定，測定部位為腰椎（L2～ 4）、髖部包括股骨頸（Femoralnck）、大轉(zhuǎn)子（Troch）及 Wards區(qū)（Wards 三角）。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，利用 SPSS 10.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，采用t檢驗，相關(guān)分析采用2個變量的相關(guān)分析，多個變量偏相關(guān)分析，以及多元逐步回歸方法。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對照組臨床資料及生化指標的比較

糖尿病組與對照組的年齡、性別、體重、體重指數(shù)構(gòu)成相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，女性糖尿病患者與對照組絕經(jīng)年限差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖明顯高于對照組(P＜0.01)，見表 1。

表1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較 ±s)

表1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較 ±s)

注：a)組間比較P＜0.05

餐后2 h血糖（mmol/L）男性糖尿病 29 67.20±9.25 8.45±7.52 - 22.22±4.60 9.25±5.36a) 17.74±6.37a)男性對照組 22 65.42±8.75 - - 21.68±5.21 4.73±0.81 6.58±1.42女性糖尿病 41 67.58±7.65 7.24±5.56 16.72±7.85 22.7±6.54 10.57±6.73a) 18.62±8.73a)女性對照組 39 65.82±6.37 - 15.46±6.32 20.75±7.82 5.61±0.78 6.47±1.68組別 n 年齡（歲） 病程（年） 距絕經(jīng)年限（年）體重指數(shù)（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）

2.2 糖尿病組與對照組不同體重指數(shù)間骨密度的比較

糖尿病組與對照組按體重指數(shù)分別分為3組(低體重組、正常體重組、超體重組)，觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病組骨密度測定值明顯低于對照組(P＜0.05)，其中低體重糖尿病組與對照組比較骨密度測定值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥患病率

根據(jù)WHO質(zhì)疏松癥診斷標準： 骨密度值低于青年同性別骨密度峰值2.5個標準差定為骨質(zhì)疏松癥。糖尿病組中診斷為骨質(zhì)疏松癥者32例(45.7%，32/70)，其中女性 24 例，占（58.5%，24/41)，男性 8 例，占（27.6%，8/29)。對照組中診斷為骨質(zhì)疏松癥者23例(38.3%，23/60)，女性 18 例，占（40.91% ，18/39)，男性 5 例，占（22.7%，5/22)。糖尿病組的骨質(zhì)疏松癥患病率高于對照組，并且女性糖尿病患者的骨質(zhì)疏松癥患病率高于男性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 糖尿病組與對照組不同體重指數(shù)間骨密度比較( ±s)

表2 糖尿病組與對照組不同體重指數(shù)間骨密度比較( ±s)

注：a)與低體重組比較，P＜0.01；b)與正常體重組比較，P＜0. 05

糖尿病組對照組(n=17)正常體重組(n=30)超體重組(n=23) 低體重組(n=14)正常體重組(n=27)超體重組(n=20)1.21 23.510±1.43 28.600±2.14a)b) 19.320±1.28 23.370±1.26a) 28.460±1.71a)b)L2～4(g/cm2) 0.837±0.196 0.942±0.236a) 0.975±0.099a)b) 0.936±0.142 1.052±0.103a) 1.084±0.086a)b)股骨頸 (g/cm2) 0.628±0.103 0.685±0.075a) 0.714±0.106a)b) 0.678±0.120 0.812±0.121a) 0.837±0.136a)b)大轉(zhuǎn)子 (g/cm2) 0.575±0.173 0.618±0.159a) 0.853±0.081a)b) 0.686±0.072 0.875±0.138a) 0.894±0.152a)b)Ward 三角 (g/cm2) 0.574±0.142 0.693±0.154a) 0.712±0.143a)b) 0.618±0.157 0.805±0.082a) 0.826±0.147a)b)Tcor值 (SD) -4.091±0.921 -3.727±0.758a) -3.196±0.943a)b) -2.412±0.431 -1.562±0.638a) -1.623±0.581a)b)

2.4 糖尿病患者骨密度與各項相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

糖尿病患者的腰椎和左股骨近端骨密度均與年齡、糖尿病病程、血糖、糖化血紅蛋白、女性絕經(jīng)年限呈負相關(guān)，與胰島素測定值、體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，見表 3。

表3 糖尿病患者骨密度的多元逐步回歸分析

3 討論

本文對70例2 型糖尿病患者與61 例健康體檢者進行骨密度檢測，2 型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯高于對照組(P＜0.05)。按體重指數(shù)測定值的不同分組發(fā)現(xiàn)，低體重組骨密度低，正常組次之，超體重組骨密度最高。這與非糖尿病患者體重指數(shù)與骨密度關(guān)系一致(P＞0.05)。但是，糖尿病組與對照組相比較，糖尿病患者低體重組骨密度明顯低于對照組中低體重組(P＜0.01)。體重對骨密度的影響主要在于激素和生物力學機制。多數(shù)學者認為[4]，①機械負荷因素： 體重對各部位骨密度影響作用在于骨骼承重負荷不同引起骨密度的差別，低體重者骨峰值低，力學變化決定骨的形態(tài)和構(gòu)筑。體重指數(shù)高使骨組織所承受的機械負荷增加，減少骨吸收，刺激骨形成。②激素因素： 體胖者絕經(jīng)后雌激素水平較高。③營養(yǎng)因素：當機體營養(yǎng)不良、糖尿病合并神經(jīng)血管病變時，加重骨的營養(yǎng)障礙，骨骼的新陳代謝受到影響。Nicodemus 等[5]報道，2 型糖尿病髖部骨折的危險性為對照組的1.7 倍。本研究對糖尿病患者骨密度的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，骨密度與年齡、病程、絕經(jīng)年限、血糖、糖化血紅蛋白呈負相關(guān)，與體重指數(shù)、胰島素呈正相關(guān)。

糖尿病影響骨代謝和骨量的不利因素：①胰島素缺乏。1型糖尿病和晚期2型糖尿病患者，存在胰島素(INS)分泌絕對或明顯不足，胰島素作用不足可通過多種途徑影響骨代謝，導致糖尿病性骨質(zhì)疏松。②高血糖狀態(tài)。糖尿病患者血糖控制不良時，高血糖通過不同方式引起骨代謝紊亂。高血糖導致滲透性利尿，使尿鈣、磷排出增加，血鈣降低誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進，骨吸收增強。高尿糖又阻礙腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，加重骨鹽丟失。③糖尿病慢性并發(fā)癥的影響。許多研究顯示，長期的血糖控制欠佳導致的微血管和大血管病變是導致骨丟失和骨脆性增加的原因。其中包括視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、腎臟病變和外周血管病變。糖尿?。―M）并發(fā)微血管病變時可影響骨的血管分布，造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。DM 患者在糖尿病腎病早期階段，骨重建指標中的血骨鈣素、1, 25(OH)2D3即出現(xiàn)變化，且隨著尿白蛋白排泄率增加1, 25(OH)2D3水平降低，骨鈣素升高。當糖尿病患者出現(xiàn)腎功能受損時，1, 25-羥化酶活性降低，1, 25(OH)2D3生成減少，致腸鈣吸收減少，血鈣降低，刺激 PTH 分泌，致骨吸收亢進，骨量減少加重。慢性酸中毒時，氫離子潴留，部分由骨中的礦物質(zhì)緩沖，致骨皮質(zhì)的鈣及碳酸鹽顯著減少，其程度和尿毒癥的程度及病程長短直接相關(guān)，還與蛋白質(zhì)攝取量、運動、透析治療等諸因素有關(guān)。視力下降、神經(jīng)控制能力減退都是骨折發(fā)生的危險因素。Blue Mountains Eye Study中，1型和2型糖尿病患者，不論男女，視網(wǎng)膜病變與所有部位的骨折有關(guān)。一項前瞻性研究報道，下肢血流量減少可能與髖部及跟骨骨丟失有關(guān)[5]。

2型糖尿病的發(fā)生與骨質(zhì)疏松的發(fā)生均呈增齡效應，患病年齡重疊，患者年齡與病程對性激素產(chǎn)生一定影響。同時相關(guān)研究顯示，雌激素可通過多種機制抑制骨吸收，女性糖尿病患者骨密度下降與雌激素水平降低有關(guān)，女性糖尿病患者的年齡和絕經(jīng)年限與BMD呈顯著的正相關(guān)，提示年齡及絕經(jīng)本身是影響女性糖尿病患者BMD的主要因素[5]。男性糖尿病患者雄激素水平下降，雄激素可通過刺激人成骨樣細胞增殖，減少PTH、IL-1、IL-6等的生成，轉(zhuǎn)化為雌激素等途徑影響骨形成[6]。DM 患者常合并性腺功能減退，性激素減低，以上作用減弱，BMD減低。在女性糖尿病患者中隨著病程的延長、絕經(jīng)年限的增加，雌激素水平降低，骨密度測定值降低。

因此，在糖尿病患者的檢查和治療中，應注意患者的骨代謝情況，適當?shù)臓I養(yǎng)和生活方式的干預、良好的血糖控制有助于預防骨質(zhì)疏松。包括鈣和維生素D的補充、有規(guī)律的運動、戒煙和保持規(guī)律的月經(jīng)周期。規(guī)律的運動對糖尿病患者不僅能獲得血糖、體重控制的益處，對健康的骨重建，保持平衡和肌肉協(xié)調(diào)性，避免跌倒也是有益的。

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