劉世杰

[摘要] 目的 探討外固定架聯(lián)合自體骨髓移植治療四肢長(zhǎng)骨骨不連的療效。方法 23例四肢骨不連的部位為脛骨11例、股骨8例、肱骨4例，采用單側(cè)外固定支架固定骨折部位，3周后行自體骨髓移植治療，定期隨訪患者，觀察記錄患者骨折部位愈合情況及并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者均完成隨訪，均達(dá)骨性愈合，功能恢復(fù)良好，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間為5個(gè)月，其中有2例患者發(fā)生針道感染，經(jīng)局部消毒處理，定期換藥后痊愈；有1例患者出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)，經(jīng)消毒處理后，再次擰緊；無一例患者出現(xiàn)骨折移位、畸形等，無固定架斷裂，骨筋膜室綜合癥，無關(guān)節(jié)功能障礙。結(jié)論 外固定架聯(lián)合自體骨髓移植治療四肢長(zhǎng)骨骨不連具有加速骨折愈合的作用，縮短骨愈合的時(shí)間，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 單側(cè)外固定；自體骨髓移植；長(zhǎng)骨骨不連

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0085-02

骨不連是骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，骨折后在愈合的過程中受到各種因素的影響，停止愈合，不論如何長(zhǎng)久的固定也無法使它連接，臨床上骨不連的診斷依據(jù)主要是根據(jù)患者的癥狀和X 線表現(xiàn)，以及愈合的情況而定。為了探討外固定架聯(lián)合自體骨髓移植治療四肢長(zhǎng)骨骨不連的療效，現(xiàn)對(duì)2009年2月—2011年8月該院收治23例四肢長(zhǎng)骨骨不連患者應(yīng)用外固定架聯(lián)合自體骨髓移植治療，取得滿意的療效。將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科收治的23例骨不連患者，其中男15例，女8例，年齡14～56歲，平均35歲，所有患者均為單側(cè)的肢體骨折，骨不連的部位為脛骨11例，股骨8例。肱骨4例，均為創(chuàng)傷性骨不連，骨不連的時(shí)間為8～48個(gè)月，平均13個(gè)月。所有患者X線檢查顯示骨折端有不同程度的分離，間隙增大，骨端硬化，骨端萎縮疏松，髓腔封閉等。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于原有內(nèi)固定架的患者，需要先取出內(nèi)固定物，清除骨折端的瘢痕骨痂等纖維組織，將骨折遠(yuǎn)近端髓腔鑿?fù)ǎ蛉肼菁y釘，使骨折部位對(duì)位良好，用外固定架固定骨折部位，使其長(zhǎng)軸與肢體長(zhǎng)軸平行，便于加壓。術(shù)后3周行自體骨髓移植，在嚴(yán)格無菌操作下，通過X射線透視定位穿針，在髂前上棘或髂后上棘穿刺，抽取紅骨髓20～30 mL，立即注入骨不連部位，間隔2周后再次抽取骨髓注入骨不連部位，重復(fù)3次。術(shù)后抬高患肢，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。常規(guī)術(shù)后2周拆線，骨折遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行早期的功能鍛煉。骨折愈合期間定期檢查手術(shù)周圍皮膚情況，外固定架旋鈕的松緊情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)給予處理，預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

患者骨折臨床愈合參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者局部壓痛消失，無縱向叩擊痛等；②局部異?；顒?dòng)消失；③X線片顯示患者骨折線模糊，骨折線處有連續(xù)性骨痂通過；④功能測(cè)定：解除外固定情況后，上肢可以平舉l kg重物達(dá)3鐘，下肢可以連續(xù)步行3 min，并不少于30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第l天即為臨床愈合日期，2、4兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。

2 結(jié)果

所有患者均完成隨訪，均達(dá)骨性愈合，功能恢復(fù)良好，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間為5個(gè)月，其中有2例患者發(fā)生針道感染，經(jīng)局部消毒處理，定期換藥后痊愈；有1例患者出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)，經(jīng)消毒處理后，再次擰緊；無一例患者出現(xiàn)骨折移位、畸形等，無固定架斷裂，骨筋膜室綜合征，無關(guān)節(jié)功能障礙。

3 討論

骨不連是骨折后的并發(fā)癥，目前為止還沒有十分確定的定義，由于不同部位骨折愈合時(shí)間不同，《實(shí)用骨科學(xué)》及美國(guó)FDA對(duì)骨不連的定義并不適用于每一處的骨折，該研究對(duì)于骨不連的診斷主要根據(jù)患者的癥狀和X線表現(xiàn)，以及愈合的情況而定。對(duì)于骨不連的治療，主要以外科手術(shù)為主，也可結(jié)合物理療法促進(jìn)骨折部位的愈合和肢體功能的恢復(fù)；雖然有各種各樣不同的治療方法，但一直以來仍是臨床上的重要難題。

外固定支架治療骨不連與內(nèi)固定方法相比，外固定具有骨折愈合時(shí)間短、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]，其療效已為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)。骨折愈合的關(guān)鍵在于骨折端及其鄰近組織是否有良好的血供。外固定支架治療骨不連手術(shù)剝離創(chuàng)傷少，僅在骨折端做部分清除而非骨膜的剝離，盡可能保留局部血供，有利于骨折端周圍毛細(xì)血管再生，便于軟組織的生成和修復(fù)，不影響軟組織對(duì)骨折端的包繞，降低感染，促進(jìn)骨折愈合。外固定物遠(yuǎn)離骨折端，避免發(fā)生排異反應(yīng)，預(yù)防骨不連的再次產(chǎn)生，不干預(yù)骨折的生理愈合，同時(shí)也起到保護(hù)骨折部位的骨膜及軟組織，有利于血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于骨折時(shí)軟組織損傷嚴(yán)重的患者，外固定有利于對(duì)軟組織損傷的修復(fù)和觀察。外固定支架為骨折的愈合提供了一個(gè)理想的生物力學(xué)環(huán)境，具有高強(qiáng)度、高穩(wěn)定性及能夠承受復(fù)合載荷的力學(xué)特點(diǎn)。外固定支架在固定后可根據(jù)患者的情況及治療需要，適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)固定裝置，以矯正力線偏差，并可適時(shí)施加壓力。

王民選等[2]認(rèn)為骨折愈合早期需要加壓固定，待骨折線模糊或有骨痂形成時(shí)，需要有一個(gè)良好的生物力學(xué)環(huán)境，而此時(shí)應(yīng)變?yōu)閺椥怨潭?，早期的加壓固定可消除骨端間隙，骨折愈合的過程中，適量的動(dòng)力性軸向加壓可加速骨連接，有利于骨折修復(fù)；后期應(yīng)用彈性固定，增加骨折端的應(yīng)力刺激，減少應(yīng)力阻力，促進(jìn)骨折的愈合。

骨髓內(nèi)有造血干細(xì)胞和骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，其中骨髓基質(zhì)干細(xì)胞（Bone Marrow Stromal Cells，BMSCs）是具有多向分化潛能的組織干細(xì)胞，在某些誘導(dǎo)因子作用下，可使其向成骨細(xì)胞分化的數(shù)量大大增加，表明BMSCs具有很強(qiáng)的成骨潛能[3]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，骨髓中的干細(xì)胞濃度與骨髓成骨能力存在正相關(guān)，臨床試驗(yàn)更進(jìn)一步證明了移植的骨髓中干細(xì)胞濃度、總量與骨不連處的骨痂量呈正相關(guān)，與骨不連愈合時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[4]。自體紅骨髓取材方便，不發(fā)生排斥免疫反應(yīng)，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷輕，患者經(jīng)受的痛苦小，是非常有利于骨骼愈合的治療方法。

外固定架聯(lián)合自體骨髓移植治療結(jié)合了外固定和自體骨髓移植的優(yōu)點(diǎn)，即手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全，創(chuàng)傷小，對(duì)骨折部位的軟組織和骨膜損傷小，保留局部血供，降低感染，不干預(yù)骨折的生理愈合，促進(jìn)骨折愈合。手術(shù)固定穩(wěn)定可靠，符合生物力學(xué)原理，還可根據(jù)患者情況適時(shí)調(diào)節(jié)外固定裝置，促進(jìn)骨折的快速修復(fù)和愈合。潛在的并發(fā)癥主要有針道感染、固定釘松動(dòng)、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)功能障礙等，在正確的處理和康復(fù)指導(dǎo)后可以緩解。該研究結(jié)果也說明外固定架聯(lián)合自體骨髓移植治療四肢長(zhǎng)骨骨不連具有加速骨折愈合的作用，縮短骨愈合的時(shí)間，療效滿意。

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（收稿日期：2012-11-17）