易靜　孫輝　劉琴　喻枝紅

[摘要] 目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡金屬止血夾治療Dieulafoy病的療效。方法 回顧性分析該院近年收治的20例Dieulafoy病患者的臨床資料。 結(jié)果 該組20例Dieulafoy病患者全部實(shí)現(xiàn)早期止血，5%出現(xiàn)再出血情況，所以患者均未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥及穿孔情況，需轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療患者數(shù)量為零，平均住院天數(shù)為（4±0.87）d。 結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡下金屬止血夾治療Dieulafoy病是一種積極有效的方法，具有安全可靠、簡(jiǎn)便快捷、可預(yù)防再出血等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] Dieulafoy?。簧舷莱鲅?；內(nèi)鏡；金屬止血夾

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0062-02

Dieulafoy病（DieulafoyS disease，DD）是指恒徑動(dòng)脈畸形發(fā)生，也可以稱之為黏膜下動(dòng)脈畸形或曲張動(dòng)脈瘤，是引發(fā)消化道突發(fā)大出血的少見(jiàn)原因，尤其上消化道更為突出，大出血發(fā)生率約為0.4%～6.8%，此種疾病患者具有發(fā)病間歇性、毫無(wú)任何先兆、反復(fù)發(fā)作大嘔血和便血、黑便等臨床特點(diǎn)，患者常常伴隨著失血性休克發(fā)生。目前隨著內(nèi)鏡治療治療方式的水平不斷的提高，不再采用原來(lái)的手術(shù)為主的治療方法，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡下治療再輔以藥物治療的治療方式。為了探討經(jīng)內(nèi)鏡金屬止血夾治療Dieulafoy病的療效，自2009年5月—2012年5月該院共收治20例Dieulafoy病變出血患者，全部患者均實(shí)施內(nèi)鏡下放置金屬鈦夾（endoscopic hemoclip placement，EHP）的治療方法，治療效果明顯，現(xiàn)分析總結(jié)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治20例Dieulafoy病變出血患者，全部病例均進(jìn)行內(nèi)鏡檢查后確診。其中16例男性， 4例女性，患者年齡范圍23～78歲，平均55.6歲。所有患者臨床癥狀均表現(xiàn)為消化道出血，其中18例患者嘔血伴隨著黑便，2例患者僅是黑便癥狀；其中內(nèi)鏡下檢查有活動(dòng)性出血患者為19例，無(wú)活動(dòng)性出血但可見(jiàn)血管殘端顯露患者1例；研究對(duì)該組患者根據(jù)Forrest分級(jí)制度進(jìn)行分級(jí)：Ia：13例，Ib：4例，Ⅱa：3例。10例患者出血病灶位于胃體上部（后壁近小彎處），4例患者出血病灶位于胃底，3例患者出血病灶位于胃竇，3例患者出血病灶位于十二指腸球部。6例患者出現(xiàn)病變中央小動(dòng)脈噴血，10例出現(xiàn)病變中央小動(dòng)脈滲血，4例出現(xiàn)血管殘端附著血痂。12例患者患有高血壓病史，5例糖尿病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷以內(nèi)鏡窺視作為標(biāo)準(zhǔn)：①病變中央小動(dòng)脈噴射性出血；②微小粘膜缺損或正常粘膜中見(jiàn)出現(xiàn)血管突起并伴有活動(dòng)性出血；③新鮮的點(diǎn)狀血凝塊附著在微小粘膜缺損或T血管殘端。

1.3 治療設(shè)備

電子胃鏡為GIF-V70型號(hào)、纖維胃鏡為GIF-E型號(hào)，HX-5LR-1型號(hào)可旋轉(zhuǎn)式持放器，金屬鈦夾選擇HX-600-135和HX-600-90型號(hào)。

1.4 治療方法

治療前患者禁食，采取PPI針劑、生長(zhǎng)抑素，補(bǔ)液等治療方式，并讓患者吸氧和輸血來(lái)抗休克，治療同時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者的生命特征，穩(wěn)定血壓后可進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。24 h內(nèi)通過(guò)內(nèi)鏡檢查找出確切出血病灶，采用鈦夾鉗夾進(jìn)行止血。同時(shí)觀察并記錄患者的血壓、血氧飽和度及心電圖等?；颊呤状纬晒χ寡獦?biāo)準(zhǔn)為：①出血部位停止出血；②微小粘膜缺損引起的粘附凝血塊以及肉眼可見(jiàn)的血管殘端出血被止血鉗成功夾住。若部分患者出現(xiàn)出血量較大，可先注射1∶10 000腎上腺素與10%高滲氯化鈉液，注射點(diǎn)選擇在病灶周圍距出血點(diǎn)1～3 mm處，然后再用止血鉗止血。

2 結(jié)果

該組20例Dieulafoy病變出血患者采取內(nèi)鏡治療后均立即停止出血，其中病變位于十二指腸的1例患者在90 h后再次出現(xiàn)出血，行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)金屬鈦夾以及脫落，患者再次采取EHP進(jìn)行治療，成功止血。該組20例Dieulafoy病患者全部實(shí)現(xiàn)早期止血，5%出現(xiàn)再出血情況，所有患者均未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥及穿孔情況，需轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療患者數(shù)量為零，平均住院天數(shù)為（4±0.87）d。

3 討論

目前臨床治療中還沒(méi)有完全發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病的發(fā)病機(jī)制，胃的供血?jiǎng)用}在進(jìn)入胃黏膜時(shí)一般動(dòng)脈管徑?jīng)]有變化，稱之為恒徑動(dòng)脈，屬于血管先天性發(fā)育異常，Dieulafoy病變出血患者動(dòng)脈內(nèi)膜、外膜及肌層沒(méi)有動(dòng)脈瘤樣，和其他血管畸形病變有所不同。此種疾病發(fā)病年齡范圍為1～94歲，中位年齡為57歲，年齡的跨度非常的大，新生兒也同可能發(fā)生[1]；該病的病變部位在消化道任何部位都有可能發(fā)生，但是80%以上發(fā)生在上消化道。確診Dieulafoy病的首選方法是采取急診內(nèi)鏡檢查方法，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)本病特征為：①病灶糜爛多呈橢圓形或圓形形狀，并且中間裸露出微小血管；②病灶部位85%以上位于賁門下方6.0cm位置；③患者出現(xiàn)為缺損黏膜處滲血或者動(dòng)脈噴血；④出血停止后可見(jiàn)病灶處附著血栓及出現(xiàn)紫紅色的組織隆起。

Dieulafoy病屬于消化內(nèi)科一種急癥，有時(shí)會(huì)由于患者的出血病灶小、病灶位置隱匿不易發(fā)現(xiàn)及出血已經(jīng)停止等原因?qū)е抡`診，耽誤治療時(shí)間，結(jié)果患者出現(xiàn)反復(fù)的大量出血，出血更加的迅猛，甚至患者會(huì)出現(xiàn)失血性休克情況，內(nèi)科保守治療已經(jīng)不適合，只好轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行補(bǔ)救治療。但目前隨著臨床上內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，Dieulafoy病已從外科治療為主轉(zhuǎn)化為內(nèi)鏡下治療為主，輔以止血夾法、藥物注射、高頻電凝止血及微波治療等。但在治療過(guò)程中藥物注射很易造成局部黏膜的損傷，從而患者再出血可能性也大大增加。而采用金屬夾止血的方法則可以達(dá)到立即止血，封閉創(chuàng)口。金屬夾在1～3周后自行脫落然后從患者的消化道直接排出，對(duì)患者的病灶愈合和修復(fù)沒(méi)有任何影響 [2]。止血夾止血是一種物理機(jī)械的方法，與外科血管結(jié)扎或縫合機(jī)理相同，為了更加有效的進(jìn)行止血，必須找到出血血管殘端并準(zhǔn)確夾住。近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于金屬鈦夾治療Dieulafoy病出血的成功經(jīng)驗(yàn)陸續(xù)報(bào)道，沈洪章等[3]報(bào)道37例Dieulafoy病中，經(jīng)內(nèi)鏡介入治療28例，其中金屬鈦夾止血患者6例，療效顯著。吳寒等[4]報(bào)道內(nèi)鏡下止血夾在消化道出血治療中首次止血率為100%。該組實(shí)驗(yàn)研究，經(jīng)內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道Dieulafoy病首次止血率為100%。該組研究我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)科保守治療主要為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備，血壓穩(wěn)定是內(nèi)鏡檢查與治療成敗的前提，術(shù)者對(duì)止血夾應(yīng)用要熟練，為了保證止血夾準(zhǔn)確有效夾住出血血管必須保持視野清晰，鈦夾與病灶保持90°時(shí)鉗夾最牢固，不易脫落，若接觸角<45°則容易導(dǎo)致止血夾脫落引起再次出血，患有十二指腸球腔變形狹小的患者不適用金屬止血夾止血。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療Dieulafoy病出血是一種療效顯著的治療方法，具有起效時(shí)間短、止血速度快，首次成功率高、并發(fā)癥少及再發(fā)生出血率低的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中可以廣泛推廣使用。

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（收稿日期：2012-11-13）