袁志剛　滑國田　古曉光　高科學(xué)

[摘要] 目的 探討診斷治療肋骨骨折伴繼發(fā)性血胸的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析28例肋骨骨折并繼發(fā)性血胸患者的發(fā)病原因及診治經(jīng)過。 結(jié)果 28例肋骨骨折伴繼發(fā)性血胸患者行胸腔閉式引流術(shù)20例，行胸腔穿刺8例；死亡1例，治愈27例。結(jié)論 對(duì)患外傷性肋骨骨折病人應(yīng)視病情酌情采取多軸位拍片，以防漏診引起遲發(fā)繼發(fā)性血胸，胸腔穿刺抽血或胸腔閉式引流治療效果肯定。

[關(guān)鍵詞] 肋骨；骨折；繼發(fā)性血胸

[中圖分類號(hào)] R683.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（b）-0059-02

隨著現(xiàn)代交通和高層建筑施工的快速發(fā)展，臨床外科收治的肋骨骨折伴大量血胸的患者數(shù)量大量增加，是創(chuàng)傷性死亡的主要原因之一。外傷性遲發(fā)性血胸系指胸部外傷48h后發(fā)現(xiàn)的胸腔積血，由于該病發(fā)作遲、癥狀不典型，尤其是復(fù)合傷患者，發(fā)病隱匿，臨床上易出現(xiàn)傷情判斷失誤的情況，導(dǎo)致繼發(fā)性血?dú)庑卣`漏診，延誤診治導(dǎo)致患者大出血甚至休克、死亡。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免或減少臨床誤診誤治情況的發(fā)生，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[1]研究，就肋骨骨折并繼發(fā)性血胸的發(fā)病機(jī)制、診治體會(huì)探討如下。現(xiàn)對(duì)該院2006—2011年收治的肋骨骨折患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院外科急診收治肋骨骨折患者漏診致繼發(fā)性血胸28例，男19例，女9例，年齡23～58歲，平均45.2歲。所選病例均為胸部閉合性損傷并肋骨骨折；外傷原因：交通事故傷13例，高空墜落傷10例，打擊傷5例；肋骨骨折均為橫斷移位型骨折，多發(fā)性肋骨骨折19例，單根肋骨骨折9例。

1.2 方法

全部病例初診均拍攝了胸部正位X片，復(fù)查時(shí)根據(jù)病人所示疼痛點(diǎn)分別加攝前后斜位、后前斜位及切線位片，焦點(diǎn)/焦片距150 cm，正斜位投照條件分別為70 kV/60 mAs、76 kV/80 mAs，視病人體形酌情±2 kV。

1.3 臨床癥狀及診斷

患者受傷至送診時(shí)間0.5～23 h，平均6.3 h。入院時(shí)首次X線胸片檢查及（或）CT均未提示異常或極少量積血（僅肋膈角變鈍）。入院后2～7 d，患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)血胸，患者出現(xiàn)遲發(fā)繼發(fā)性血胸后均表現(xiàn)為不同程度胸痛、氣促，體查發(fā)現(xiàn)患者呼吸音明顯減弱、叩診濁音，伴有貧血體征，癥狀出現(xiàn)后復(fù)查胸片，顯示傷側(cè)胸膜腔陰影繼續(xù)增大、縱隔向健側(cè)移位、肋間隙增寬，確診為繼發(fā)性血胸。其中2例另經(jīng)胸腔穿刺抽出不凝血被確診為繼發(fā)性血胸。該組病例受傷至確診時(shí)間為2～9 d，平均6.1 d，胸腔出血量800～1 900 mL。

1.4 治療方法

診斷明確后立即手術(shù)。行胸腔閉式引流術(shù)20例，引流管放置時(shí)間為3～20 d；行胸腔穿刺8例。手術(shù)注重首次有效，方法準(zhǔn)確，以腋中線 8、9 肋為引流位置，取半臥位，確保引流徹底。手術(shù)予縫扎或電凝止血，并行血凝塊清除、肺纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)移至ICU病房臨床監(jiān)護(hù)，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，由于患者肺內(nèi)仍有少量出血、滲血，經(jīng)氣管插管流出較多，護(hù)理時(shí)注意加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)吸出氣管插管內(nèi)滲血及痰性分泌物，刺激患者咳嗽和霧化吸入，促進(jìn)排痰，防止肺不張、成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后第10天出現(xiàn)膿胸、低蛋白血癥，治療無效死亡。其他患者手術(shù)后12 h～7 d脫離呼吸機(jī)輔助呼吸；第1天胸腔引流量平均為560～800 mL，第2天為200～500 mL，此后引流量逐漸減少，第5～10天拔除引流管，12～15 d后均治愈出院，手術(shù)成功率96.4%。

3 討論

繼發(fā)性或遲發(fā)性血胸，是指胸部外傷性骨折包括肋骨骨折后早期并無血胸或血?dú)庑匕l(fā)生，但48 h后發(fā)生胸腔積血的情況[2]。肋骨骨折的診斷和治療并不復(fù)雜，患者送診后通過詢問病史及臨床體檢，輔以X線攝片即可明確診斷，但對(duì)于肋骨骨折所導(dǎo)致遲發(fā)繼發(fā)性血胸目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。處理急診患者時(shí)，特別是傷情相對(duì)較輕者，往往易出現(xiàn)漏診情況以致延誤診治，部分患者肋部骨折多天后突然出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降等癥狀體征，X線檢查明確有血胸時(shí)，往往可能會(huì)由于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）而死亡。從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來看[3-4]，繼發(fā)性血胸在胸部外傷中較為常見，約占12.5%～16.7%。因此，對(duì)于肋骨骨折合并血胸患者的治療要高度重視，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

通過臨床觀察分析，筆者認(rèn)為，繼發(fā)性血胸的發(fā)病原因主要包括兩種狀況：①移位的肋骨骨折斷端刺破肋間血管、胸壁小血管或肺組織引起出血；②肋骨骨折斷端的滲血形成胸壁血腫，或肋骨骨折致肺挫裂傷出血，但未造成臟層胸膜破損，形成局部血腫，后由于胸部活動(dòng)等導(dǎo)致壁層胸膜破裂、血凝塊脫落、血腫破潰，斷端滲血進(jìn)入胸腔，出現(xiàn)遲發(fā)性血胸[5]。從該組病例研究可以發(fā)現(xiàn)，胸腔閉式引流術(shù)與腹部穿刺對(duì)于治療繼發(fā)性血胸有著顯著療效，手術(shù)成功率96.4%（27/28）。但及早預(yù)防繼發(fā)性血胸的形成，對(duì)不需要做閉式引流的少量血胸，促進(jìn)血胸吸收，阻滯凝固性血胸或者胸膜腔粘連的發(fā)生，是血胸治療的基本原則，也是臨床醫(yī)師首先需要考慮的問題。因此，對(duì)于肋骨骨折急診患者，應(yīng)重視預(yù)防繼發(fā)性血胸。對(duì)入院時(shí)胸片檢查無血胸征象的多根肋骨骨折患者，不可忽視對(duì)側(cè)胸部的檢查，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)；患者住院期間出現(xiàn)胸悶、氣促、低氧血癥等癥狀時(shí)，須及時(shí)行胸部X線片、CT檢查，或經(jīng)由診斷性胸腔穿刺確診，多發(fā)性肋骨骨折伴有重疊、移位，有潛在性血管損傷者，須重點(diǎn)看護(hù)；對(duì)嚴(yán)重肋骨骨折患者應(yīng)積極預(yù)防、消除遲發(fā)性血胸的誘因，合理進(jìn)行胸廓固定和胸部體療，囑患者輕咳、平穩(wěn)呼吸，注意臥床休息，避免胸部劇烈活動(dòng)，防止胸膜下血腫破潰滲血引起繼發(fā)性血胸[6]。

總之，對(duì)于外傷性肋骨骨折病人應(yīng)警惕繼發(fā)性血胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，攝X線胸片時(shí)可酌情采取多軸位拍片，以防漏診引起遲發(fā)繼發(fā)性血胸；對(duì)于胸腔出血量較大者，胸腔穿刺抽血或胸腔閉式引流術(shù)的治療效果得到了臨床肯定，可推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 廖愛民，簡小同，付蓮英.X線影像在外傷后胸膜外血腫致遲發(fā)性血胸診斷中的意義[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，51（2）：68-69.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：338.

[3] 趙家益.胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性血胸21例[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（6）：120-121.

[4] 鄒恭道，蘇永紅，李鳴.嚴(yán)重鈍性胸部外傷伴大量血胸的手術(shù)治療[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：276-277.

[5] 席成璽，王景鋒，趙霖.38例遲發(fā)性血胸的診療分析[J].求醫(yī)問藥，2011，9（4）：49-50.

[6] 宋斌，廖金平，施永周，等.經(jīng)腹腔鏡套管針快速微創(chuàng)胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血?dú)庑嘏R床分析[J].中國醫(yī)藥，2011，6（5）：596-597.

（收稿日期：2012-11-14）