范清秀，曾巧玲，劉 芳，黃利娥

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東廣州510080)

先天性直腸肛門畸形占先天性消化道畸形的首位，是嬰幼兒常見(jiàn)的消化道畸形。發(fā)病率為0.006%～0.06%［1］，男女發(fā)病無(wú)差異，其中低位肛門閉鎖占40%［2］。我科2008年1月至2013年1月共收先天性低位肛門閉鎖共33例，手術(shù)方式為肛門成形術(shù)，術(shù)后療效滿意?，F(xiàn)就其護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒33例，其中男嬰14例，女嬰19例。均為先天性低位肛門閉鎖，其中肛管前庭瘺9例，肛管皮膚瘺13例，肛管狹窄8例，無(wú)瘺管的肛門閉鎖3例。均在出生后1d內(nèi)急診行會(huì)陰肛門成形術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)所有病例可自行排便，7d內(nèi)排便頻繁，平均1次/h，隨后次數(shù)慢慢減少。平均住院日為4d。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

①術(shù)后體位:取平臥位，頭側(cè)一邊，踝關(guān)節(jié)處用安全帶約束于床欄以保證雙下肢處于分開(kāi)狀態(tài)，暴露肛門切面。約束期間密切觀察肢端末梢的血運(yùn)情況，定時(shí)放松約束帶。②營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)后第1天即可進(jìn)食糖水，無(wú)嘔吐后可進(jìn)食牛奶，從5ml/次逐漸加量，進(jìn)食后注意觀察腹部情況，有無(wú)腹脹、嘔吐。③保暖:橋式支架暴露肛門的同時(shí)患兒的上半身及下肢都在其內(nèi)，因新生兒體表面積相對(duì)較大、皮下脂肪少及基礎(chǔ)代謝率低、且體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，易受外界溫度的影響而致身體體溫過(guò)高或低下。所以護(hù)理此類患兒保溫措施就顯得尤其重要。本組病例上半身均用毛巾被蓋，雙下肢用小毛巾包裹在約束踝關(guān)節(jié)的安全帶內(nèi)，橋式支架上裝一取暖燈，每半小時(shí)開(kāi)燈10min，注意觀察患兒皮膚顏色并監(jiān)測(cè)體溫變化，無(wú)高熱及硬腫發(fā)生。

2.2 管道護(hù)理

①肛管護(hù)理:術(shù)后返回病房注意查看肛管是否有效固定，防止滑脫。臀部墊紙尿褲以免肛管引流的分泌物污染床單。本組病例肛管均于術(shù)后第1天拔除。②尿管護(hù)理:留置尿管是肛門成形術(shù)的必要準(zhǔn)備，術(shù)中可根據(jù)尿管的定位而避免損傷尿道［3］，且留置尿管可進(jìn)一步了解直腸是否存在尿道、膀胱或陰道等瘺。術(shù)后尿管引流尿液防止污染肛門創(chuàng)面，觀察尿液顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在直腸膀胱瘺。保持尿管的通暢、無(wú)菌。

2.3 肛門創(chuàng)面護(hù)理

使用橋式支架，暴露肛門。密切觀察肛門有無(wú)滲血，肛周皮膚有無(wú)紅腫，分泌物情況及大便的性質(zhì)、顏色、氣味。隨時(shí)安多福棉球清除肛門的分泌物及大便，以保持清潔干燥，預(yù)防感染。新生兒皮膚嬌嫩，肛周皮膚用溫水清洗后外涂凡士林，以免糞水直接刺激皮膚。紅外線燈照，2次/d，20～30min/次，照射距離30～50cm，男性患兒應(yīng)用布遮蓋陰囊，以保護(hù)陰囊。消炎、鎮(zhèn)痛、加速局部血液循環(huán)，促使創(chuàng)面干燥結(jié)痂和肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)愈合。

2.4 定期擴(kuò)肛

肛門成形術(shù)后切口因炎癥刺激、肛門括約肌收縮等因素，肛門會(huì)出現(xiàn)不同程度狹窄，需定期對(duì)患兒肛門進(jìn)行擴(kuò)肛。擴(kuò)肛還能刺激直腸各壁及盆底肌、恥骨直腸肌，誘導(dǎo)排便反射。一般于術(shù)后2周開(kāi)始，凡士林潤(rùn)滑手指前端后從肛門輕輕試著插入，感覺(jué)有阻力時(shí)不能強(qiáng)行插，可換更小的手指再插，1～2次/d，停留10～15min/次。第1次應(yīng)先從小手指伸入第1指關(guān)節(jié)2～3d，第4～7天可伸至末指第2指關(guān)節(jié)，伸入無(wú)明顯阻力可在第2周時(shí)伸入示指第2指關(guān)節(jié)，直至排便基本正常。

2.5 排便功能鍛煉

及早進(jìn)行肛門功能鍛煉，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要?；純盒g(shù)前無(wú)正常排便習(xí)慣，排便控制能力差，次數(shù)多，故肛管拔除后次日即可進(jìn)行功能鍛煉。肛門功能鍛煉可采用捏肛法:大拇指和食指同時(shí)捏擠肛門，每次做十余個(gè)動(dòng)作，3次/d。有資料顯示經(jīng)過(guò)1個(gè)月肛門功能鍛煉，排便次數(shù)可逐漸減少至5～6次，3個(gè)月后排便次數(shù)為1～3次［1］。住院期間指導(dǎo)患兒家屬做肛門功能鍛煉，并強(qiáng)調(diào)此鍛煉的重要性。告訴家屬需養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，即使沒(méi)有便意也應(yīng)進(jìn)行排便，使直腸每天能定時(shí)產(chǎn)生一次壓力反射，從而使直腸壁受壓，誘導(dǎo)直腸收縮和肛門內(nèi)括約肌放松而排便，逐漸形成條件反射性排便習(xí)慣。

2.6 出院指導(dǎo)

擴(kuò)肛是防止切口瘢痕攣縮、預(yù)防肛門狹窄，保證遠(yuǎn)期效果的重要手段之一［4］。出院做健康教育時(shí)應(yīng)跟家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)擴(kuò)肛對(duì)于患兒行肛門成形術(shù)的手術(shù)成功率起著極其重要的作用。告訴家屬出院后要重視患兒每天一次的擴(kuò)肛過(guò)程，未堅(jiān)持?jǐn)U肛者會(huì)導(dǎo)致肛門狹窄、繼發(fā)性巨結(jié)腸、狹窄性失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。如果患兒哭鬧不配合，家屬要耐心地安慰，待安靜時(shí)再行擴(kuò)肛。擴(kuò)肛時(shí)手法要輕柔，防止粗暴，手指慢慢地試著從肛門插入，在插入過(guò)程中感覺(jué)有阻力應(yīng)停止向內(nèi)插入，或換更小的手指，以免吻合口瘺而致手術(shù)失敗。術(shù)后第1個(gè)月回院復(fù)查，主要詢問(wèn)肛門的排便次數(shù)及質(zhì)控家屬的擴(kuò)肛手法是否正確，如擴(kuò)肛手法有欠缺再行指導(dǎo)。告知在手術(shù)后初期排便次數(shù)會(huì)比較多，可能30min就會(huì)排一次大便，或許會(huì)更短時(shí)間就排便，量少，但不管大便量多少或排出的是分泌物，肛門也必須用安多福棉球及時(shí)清除，以防感染。

［1］陳文霞.12例先天性肛門閉鎖成形術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43﹙5﹚:410-411.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:519.

［3］宋濤，丁愛(ài)國(guó).科技創(chuàng)新與人才培養(yǎng)研究［J］.中國(guó)科技信息，2006(7):230-233.

［4］陳麗麗，邵雪華.新生兒先天性肛門閉鎖圍手期護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(23):3418-3419.

［5］劉鈞澄，李桂生.現(xiàn)代小兒外科治療學(xué)［M］.廣州:廣東科技出版社，2003:213.