龔曉明

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

在中國，宮頸糜爛曾經(jīng)是一個(gè)困擾了很多女性的疾病，去做體檢的婚后女性，有很大一部分會(huì)被診斷為宮頸糜爛。事實(shí)上宮頸糜爛并不是一種疾病，而是一種生理現(xiàn)象。曾經(jīng)有人把“宮頸糜爛”翻譯為cervical erosion，但翻遍國外權(quán)威的婦產(chǎn)科教材，也找不到有關(guān)cervical erosion的診斷。在維基百科（wikipedia）上進(jìn)行搜索，也會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)到 cervical ectropion（宮頸外翻）。那么，什么是宮頸糜爛呢？可能還需要從醫(yī)生的教育開始談起。作為中國醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的統(tǒng)編教材，在2008年之前的《婦產(chǎn)科學(xué)》中，宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在，甚至談到它的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。婦產(chǎn)科大夫也據(jù)此把宮頸生理期出現(xiàn)的宮頸的柱狀上皮外翻當(dāng)作是一種病理現(xiàn)象，進(jìn)而加以診斷。在2008年出版的醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》前言中明確表示：“要和國際接軌，重視知識(shí)更新……不斷更新臨床診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。例如取消‘宮頸糜爛’病名，以‘宮頸柱狀上皮異位’生理現(xiàn)象取代?！彼詮哪莻€(gè)時(shí)候開始，國內(nèi)是應(yīng)該取消“宮頸糜爛”這一診斷的，但是由于不少醫(yī)師知識(shí)更新緩慢，哪怕是在本科生教材修訂這個(gè)診斷5年后的今天，仍然有很多醫(yī)師在診斷“宮頸糜爛”。

宮頸糜爛，說到底，實(shí)際上是過去對宮頸的一種正常表現(xiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。那么，我們來看一下宮頸糜爛為什么過去被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一種異常的疾病。

圖1是正常的人體子宮和陰道連接部位的冠狀切面圖，如果做婦科檢查，醫(yī)生能從陰道內(nèi)看到的部分即是宮頸的外觀。在宮頸的部位，有兩種不同類型的細(xì)胞，如圖2所示，靠近陰道內(nèi)的是鱗狀上皮細(xì)胞（squamous cell），而靠近子宮那個(gè)方向的是柱狀上皮細(xì)胞（columnar cell），兩種上皮在外觀上表現(xiàn)是不同的，在婦科檢查時(shí)所見到的宮頸外觀，中央的部分看起來有點(diǎn)像是“糜爛”的宮頸的部分，就是柱狀上皮覆蓋了以后的外觀，而外側(cè)相對比較光滑的宮頸，則是鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋的宮頸的部位。柱狀上皮細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞是處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，有些類似打仗時(shí)的僵持區(qū)，這個(gè)區(qū)域在醫(yī)學(xué)上被命名為“鱗柱交界區(qū)”，也是宮頸癌的好發(fā)區(qū)域（宮頸癌和宮頸糜爛沒有必然的相關(guān)性，下文將進(jìn)行闡述）。鱗柱交界區(qū)容易受雌激素的影響。女性在青春期之前，卵巢功能沒有完善，雌激素低下，柱狀上皮就靠內(nèi)側(cè)些。來月經(jīng)以后，柱狀上皮就受雌激素的影響，更多地朝外側(cè)發(fā)展，因此，在檢查的時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)，有更多的類似“糜爛”一樣的柱狀上皮在宮頸口。在絕經(jīng)以后，女性雌激素水平下降，柱狀上皮又開始退回內(nèi)方，這時(shí)候“糜爛”也就看不見了。所以，本質(zhì)上來說，所謂的宮頸糜爛，實(shí)際上是柱狀上皮外翻（cervical ectropion）。

圖1 宮頸鱗柱交界和轉(zhuǎn)化區(qū)示意圖

圖2 宮頸組織學(xué)的結(jié)構(gòu)

在過去的醫(yī)學(xué)教科書上，還有所謂的宮頸糜爛分度診斷，稱之為輕度、中度和重度，認(rèn)為糜爛范圍的大小是判斷炎癥輕重程度的依據(jù)，面積小于1/3是輕度，1/3至2/3是中度，超過2/3是重度。如果根據(jù)前面提到的所謂“宮頸糜爛”的真正機(jī)制，就很好理解了，這其實(shí)就是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，不管輕度、中度、重度，都是正常的生理現(xiàn)象，不需要進(jìn)行任何的治療，也不會(huì)對生育造成影響?，F(xiàn)在上網(wǎng)查詢到諸多治療宮頸糜爛的方法，都是錯(cuò)誤的。

作為一種正常的生理現(xiàn)象，宮頸糜爛沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)。有些人可能會(huì)有接觸性出血的表現(xiàn)，但是只是宮頸的個(gè)體差異，就像有些人嚼點(diǎn)硬東西，牙齒或者嘴巴出點(diǎn)血，是可以理解的。這里需要提一下宮頸炎，如果有白帶增多、發(fā)黃、有異味的情況，這些是宮頸炎癥的表現(xiàn)，是在宮頸上出現(xiàn)感染后的癥狀。宮頸納囊和肥大，也是宮頸慢性炎癥的結(jié)果。對于有癥狀的宮頸炎，是需要進(jìn)行治療的。

宮頸的定期檢查是必要的，但不是為了預(yù)防宮頸糜爛，是為了預(yù)防宮頸癌。宮頸癌的發(fā)生是和人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染有關(guān)，有些高危型HPV，在宮頸鱗柱交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候，容易導(dǎo)致宮頸轉(zhuǎn)換區(qū)的細(xì)胞發(fā)生惡變，導(dǎo)致癌前病變和宮頸癌。自從有了宮頸刮片以后，宮頸癌死亡率有了大幅度的下降，關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。建議21歲以后有性生活的女性應(yīng)該每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查，如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都陰性，可以間隔時(shí)間延長到3年一次檢查，到65歲以后可以停止篩查。

如前所述，國內(nèi)對于宮頸糜爛的觀念的改變是2008年以后正式寫入教材的，但是還有很多醫(yī)生沒有了解和學(xué)習(xí)這個(gè)新概念，還在診斷和治療宮頸糜爛。現(xiàn)在社會(huì)上不少不良醫(yī)院，用治療宮頸糜爛作為吸引病人來婦科門診的招牌，健康人去查十有八九會(huì)查出宮頸糜爛，緊接著就是上藥、輸液，甚至用LEEP（宮頸電熱圈環(huán)切）、激光等治療手段，導(dǎo)致治療費(fèi)動(dòng)輒上千上萬，成為典型的過度治療。我們希望有更多的公眾意識(shí)到這個(gè)問題，避免被過度治療。