李偉　徐明麗等

【摘要】 目的：總結(jié)腹股溝疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的臨床體會(huì)。方法：回顧本院2010年1月-2012年1月65例疝修補(bǔ)手術(shù)患者的資料，單側(cè)斜疝57例，直疝8例，其中雙側(cè)疝2例。結(jié)果：65例患者手術(shù)后全部治愈。手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均48 min，術(shù)后8～15 h可下地活動(dòng)。術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，平均6 d。隨訪6～12個(gè)月，本組患者均未出現(xiàn)傷口疼痛、排異反應(yīng)、異物感和復(fù)發(fā)等情況。結(jié)論：無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)； 腹股溝疝

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)的病癥之一，是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝的缺損向體表突出而形成的疝，臨床上常見(jiàn)的有腹股溝斜疝和腹股溝直疝，以斜疝居多。腹股溝疝目前唯一的治療方法是進(jìn)行外科手術(shù)。近20年來(lái)出現(xiàn)的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的補(bǔ)充。本文回顧2010年1月-2012年1月本院進(jìn)行疝修補(bǔ)的65例患者，討論無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的臨床體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者65例，其中男58例，女7例。年齡25～78歲，平均56.5歲，單側(cè)斜疝57例，直疝8例，其中雙側(cè)疝2例。45例腹股溝疝患者合并高血壓、糖尿病、心血管疾病、前列腺增生。術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)治療，待病情緩解后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法 本組患者均采取持續(xù)性硬膜外麻醉，按照傳統(tǒng)方法切開(kāi)皮膚、皮下組織以及腹外斜肌腱膜，切口長(zhǎng)約為5 cm，無(wú)需廣泛分離腱膜上下，打開(kāi)提睪肌后先游離精索并用紗布條提起，找到疝囊并打開(kāi)，根據(jù)疝囊大小作具體操作，小疝囊完全游離至頸部，大疝囊需要橫斷處理，在遠(yuǎn)端邊緣燒灼后曠置，近端則充分游離到內(nèi)環(huán)口縫扎后。疝囊頸部都不要進(jìn)行高位結(jié)扎，小疝囊的大小以容納下充填網(wǎng)塞為準(zhǔn)，把小疝囊置回腹腔，保證患者在咳嗽情況下網(wǎng)塞不突出。然后把充填式網(wǎng)塞外瓣與疝環(huán)周?chē)母箼M筋膜及周?chē)M織固定，如果切口過(guò)大，可在內(nèi)環(huán)口處對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合來(lái)減少疝環(huán)。成型平片置于精索后方，覆蓋在腹橫筋膜的表面，和腹股溝管后壁周?chē)M織間斷縫合一圈。內(nèi)環(huán)的下方縫合在恥骨結(jié)節(jié)骨膜上僅留精索通過(guò)的空間，在復(fù)位精索后對(duì)腹外斜肌腱膜進(jìn)行間斷縫合來(lái)重建外環(huán)[1]。對(duì)于復(fù)發(fā)性斜疝，其解剖時(shí)的剝離面相對(duì)較大，需要在腹外斜肌腱膜的下方置膠管引流，在切口的下方另切開(kāi)一個(gè)小口引出，術(shù)后24～48 h拔出。

2 結(jié)果

65例患者手術(shù)后全部治愈，未出現(xiàn)因手術(shù)引起的死亡，無(wú)切口感染為甲級(jí)愈合，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均48 min，手術(shù)部位無(wú)張力感，術(shù)后個(gè)別患者有輕微疼痛，無(wú)患者需要靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后8～15 h可下地活動(dòng)。術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，平均6 d。隨訪6～12個(gè)月，本組患者均未出現(xiàn)傷口疼痛、排異反應(yīng)、異物感和復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

腹股溝疝是一種常見(jiàn)的普外科疾病，腹股溝斜疝的發(fā)病率約為3.6‰，特別是對(duì)于60歲以上的老人，由于局部組織退變，腹壁肌腱結(jié)締組織的薄弱和低強(qiáng)度，無(wú)法抵抗腹內(nèi)壓，所以發(fā)病率通常較高約為11.8%[2]。傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法是張力性修補(bǔ)，是把缺損部位的周邊組織通過(guò)外力進(jìn)行縫合[3]，這種方法造成局部組織縫合張力大，以及不合理的縫合改變了組織的解剖結(jié)構(gòu)，破壞了自身的生理功能，由于張力太高可能引起縫合線斷裂以及組織的撕裂，導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度的降低[4]。術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，為10%～15%，且伴隨著疼痛等并發(fā)癥。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是在腹股溝解剖的基礎(chǔ)上，用人工材料來(lái)增強(qiáng)腹股溝管后壁，相對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)，其解剖層次清晰，減少了過(guò)程中對(duì)正常解剖的干擾，對(duì)合時(shí)沒(méi)有張力，有效地分散腹腔內(nèi)的壓力，避免出現(xiàn)局部的高壓。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所使用的充填材料是由聚丙烯單絲編制而成，不可吸收、無(wú)排斥反應(yīng)，能快速與人體組織黏合形成固定。手術(shù)中的缺損修復(fù)采取禮帽形狀充填物填充疝環(huán)，突出部分進(jìn)入腹腔內(nèi)能有效抵抗腹壓，減少腹壓對(duì)內(nèi)環(huán)口局部產(chǎn)生的壓力作用，人工網(wǎng)片可修復(fù)腹股溝后壁。由于組織的黏合作用和人工網(wǎng)片內(nèi)的纖維組織能形成結(jié)實(shí)的結(jié)構(gòu)來(lái)修復(fù)腹股溝后壁，對(duì)于較大的缺損，這種充填能有效地防止復(fù)發(fā)。對(duì)于老年患者，大部分合并有其他疾病，如心肺疾病、前列腺肥大、高血壓等。術(shù)后的疼痛會(huì)造成心肺功能的負(fù)擔(dān)，會(huì)出現(xiàn)劇烈咳嗽以及便秘等，這就又增加了腹壓，對(duì)傷口易造成影響而增加復(fù)發(fā)率。對(duì)于此類(lèi)病患應(yīng)在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，控制好血壓、心臟病以及肺部的感染，保持大小便暢通。

在手術(shù)過(guò)程中，操作和預(yù)防方面有如下體會(huì)。手術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免切口內(nèi)血和積液的產(chǎn)生，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。解剖一定要到位，盡量層次性解剖，充分游離精索。在充填過(guò)程中，填塞物不能過(guò)緊或過(guò)淺，不然容易引起術(shù)后的不適，縫合時(shí)應(yīng)選擇有一定張力且不吸收的線，確保縫合的牢固，在縫補(bǔ)片裂口時(shí)不能對(duì)精索產(chǎn)生壓力。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)檢查腹股溝后壁周?chē)?，特別是精索周邊是否存在著另外的小疝囊，把精索貼近腹膜處的脂肪組織需要徹底切開(kāi)分離，盡量縫合腹橫筋膜的缺損。為保證補(bǔ)片的平整塞入，需要在腹外斜肌深面下方游離出適當(dāng)?shù)目障?，并做好止血工作。?duì)于人工材料的使用尤其要謹(jǐn)慎，特別是對(duì)于糖尿病以及有潛在感染的患者。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良和高齡患者需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充必要的蛋白質(zhì)和維生素[5]。

對(duì)于患者而言，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的操作過(guò)程簡(jiǎn)單，時(shí)間短，安全性高[6]。本組65例患者術(shù)后的隨訪中，均無(wú)復(fù)發(fā)，這是對(duì)手術(shù)方式以及醫(yī)生技能的肯定，也建立了良好的醫(yī)患關(guān)系?？傊?，無(wú)張力疝修補(bǔ)治療腹股溝疝有著更多的優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[6] 瞿春明，姚建根.老年人腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)76例治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（21）：53-58.

（收稿日期：2012-09-24） （本文編輯：陳丹云）