黃欣路

(上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心　上海　200333)

國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)的統(tǒng)計資料，目前全球糖尿病患者2.85億，我國糖尿病患者總數(shù)達9 240萬[1]。糖尿病的主要危害在于并發(fā)癥，糖尿病治療的全面達標是降低糖尿病并發(fā)癥的關鍵[2]。堅持隨訪可以使血糖得到更好地控制[3]，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此減少失訪的發(fā)生極其重要，其中運用信息技術、制定統(tǒng)一規(guī)范的診療及隨訪方案是推進糖尿病良好管理的必由之路[4]。本中心自2007年起設立社區(qū)健康小屋（原名糖尿病小屋），建立糖尿病達標信息管理系統(tǒng)，為中心轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者提供長期跟蹤與動態(tài)管理，并與上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科合作，開展“醫(yī)院-社區(qū)全程糖尿病管理模式的實踐與研究”。該管理軟件可提醒患者及時隨訪、治療，但是，失訪的發(fā)生仍不可避免，現(xiàn)將失訪原因報告如下。

1　對象與方法

1.1　對象

2007年8月至2011年12月本中心“糖尿病達標信息管理數(shù)據(jù)庫”的2型糖尿病患者1 561人，所有對象均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準，每月來糖尿病小屋就診，每月復查空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、體重、腰臀圍、尿常規(guī)，每3個月復查血脂、糖化血紅蛋白，每6個月復查血肝腎功能、尿微量白蛋白等，并將復查結(jié)果登記。如超過6個月未來我中心糖尿病小屋就診，即視為失訪。

3年中共失訪患者296人，失訪率為18.96%。失訪對象中，死亡59人，實際調(diào)查的失訪對象為237人，其中男109人，女128人，性別比為0.85：1；年齡最小33歲，最大91歲，平均為（63.3歲±9.5）歲；文化程度：本科9人，大專26人，高中59人，初中68人，小學53人，文盲22人。

1.2　方法

糖尿病小屋專職護士通過信息管理軟件的提醒設置，每月電話或手機短信提醒患者來糖尿病小屋就診。對于失訪的患者，我們按照中心慢性病隨訪表格，通過聯(lián)系電話對失訪者本人進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括核實年齡、性別、血糖水平，詢問失訪原因等。

2　結(jié)果

2.1　失訪原因及構(gòu)成

造成失訪的原因，主要是到其他醫(yī)院就診，到就近藥店買藥，自行停藥（表1）。

表1　237名糖尿病失訪患者原因分析

2.2　去藥店買藥原因及構(gòu)成

去藥店買藥的原因：認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品不全29人，占24.79%；因工作太忙，看醫(yī)生費時26人，占22.22%；自我感覺良好23人，占19.66%；血糖檢測已經(jīng)正常19人，占16.24%；無醫(yī)保11人，占9.40%；認為定期監(jiān)測無必要9人，占7.69%。

2.3　自行停藥原因及構(gòu)成

因自我血糖監(jiān)測良好而停藥13人，占44.83%；因發(fā)生低血糖而停藥2人，占6.90%；自我感覺良好而停藥14人，占48.27%。

2.4　去其他醫(yī)院就診的原因及構(gòu)成

因社區(qū)只有基本藥物或藥物品種不全67人，占76.14%；認為長期服藥太麻煩或改服中藥湯劑12人，占13.64%；因搬遷轉(zhuǎn)至其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診9人，占10.22%。

3　討論

3.1　社區(qū)糖尿病管理失訪原因分析

糖尿病患者失訪的主要原因主要是對糖尿病的危害認識不足，對糖尿病并發(fā)癥的重視不夠等。其實每月復查空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓、體重、腰臀圍、尿常規(guī)，每3個月復查血脂、糖化血紅蛋白，每6個月復查血肝腎功能、尿微量白蛋白等是糖尿病必須的監(jiān)測項目。良好的監(jiān)測有利于糖尿病治療的全面達標，對預防和延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變、腎臟病變、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展有著十分重要的意義。

而建立糖尿病患者管理數(shù)據(jù)庫有利于促進患者就醫(yī)行為的改變。因為數(shù)據(jù)庫不僅有提醒功能敦促患者及時就診，而且它貯存了患者詳細的聯(lián)系方式，可有效地聯(lián)系失訪者，最大程度減少失訪率。盡管如此，本研究中患者的失訪率仍達到18.96%，因此，對失訪原因進行調(diào)查和分析極為必要。

在本次調(diào)查中，共有117位患者按原藥方去藥店買藥，占總失訪人數(shù)的49.36%，其中自我感覺舒適及自我血糖監(jiān)測良好而去藥店買藥是失訪的主要原因。但是，自我感覺舒適不一定代表血糖、血脂、血壓正常。即使自我血糖檢測良好，患者定期隨訪也是十分必要的，因為血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等指標必須在醫(yī)療機構(gòu)才能進行檢測，這對糖尿病并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關重要。因此，糖尿病患者如果不去正規(guī)醫(yī)院在醫(yī)生指導下用藥，不定期監(jiān)測而憑原藥方去藥店購藥，常常不能保持血糖平穩(wěn)，達不到血糖控制的目標。

3.2　減少糖尿病社區(qū)管理失訪的對策

3.2.1患者的自我管理

對沒有堅持隨訪的患者，我們應盡早打電話了解失訪原因，告知患者定期監(jiān)測的重要性，誠摯地邀請患者繼續(xù)堅持隨訪，增強自我效能治療效果[5]。糖尿病教育是一種治療性的干預措施，通過糖尿病教育以增加患者糖尿病知識、掌握相關技能，改變糖尿病患者行為態(tài)度，從而做出正確的決策和措施，進行良好的自我管理。其中，家庭式健康教育是促進患者自我管理的途徑之一。家庭式健康教育[6]是糖尿病患者一種容易接受的健康教育方式，讓家屬重視糖尿病給患者健康帶來的嚴重后果，并共同參與制定健康教育計劃，合理利用家屬的力量，使家屬對患者起到指導、督促和監(jiān)督的作用。最后通過家屬指導、監(jiān)督和督促，來提高患者的治療依從性，更好地進行自我管理。

3.2.2社區(qū)的支持

在社區(qū)依托糖尿病管理團隊加強醫(yī)、護、患的溝通，為患者提供不間斷的、全程的、專業(yè)化的服務[6]。醫(yī)生制定治療決策時要了解患者的心理，和患者形成伙伴關系，致力于協(xié)商共同的復查計劃，促進患者遵從醫(yī)囑。對患者及其可利用的支持系統(tǒng)進行評估，調(diào)動患者及家屬的積極性和創(chuàng)造性，與患者及家屬共同商討，提高糖尿病人群的依從性。

3.2.3糖尿病小屋的支持

中心繼續(xù)加強對糖尿病小屋的投入與和管理，并加大宣傳力度，從而加深患者對糖尿病小屋的認識、知曉及糖尿病小屋復診的重要性[7]。在日常工作中，應在患者建立健康檔案時即向患者說明到糖尿病小屋就診的目的、對患者的益處及復診的周期。與此同時，幫助患者控制血糖，使患者親身感受到接受隨訪的益處。從而增加患者對糖尿病小屋的信任，擴大其在患者中的影響力。

[1] 陳敏, 薛晶晶.社區(qū)全科團隊模式下的2型糖尿病患者健康管理效果評價[J].中國慢性病預防與控制, 2012, 20(2):236-238.

[2] 許樟榮.護士在糖尿病教育和管理中承擔著重大責任[J].中華護理雜志, 2004, 39(10):727.

[3] 李曉云.電話隨訪對出院后糖尿病患者血糖控制的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2008, 8(5):77.

[4] 劉偉, 王麗華.糖尿病患者管理模式的探索[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版), 2006, 26(9): 957-960.

[5] 杜麗成.70例2型糖尿病患者失訪的原因分析及對策[J].醫(yī)學信息(下旬刊), 2010, 23(5): 265-265.

[6] 張蓉, 范仕瓊, 賈先翠.家庭式健康教育對老年糖尿病療效的影響[J].中外醫(yī)學研究, 2012, 10(13): 72-73.

[7] 王潔.糖尿病護理門診患者失訪原因分析與對策[J].護理學報, 2011, 18(22):29-30.