穆淑霞　黃晨華　顧春花 薛明鳳

（上海市寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心　上海　200940）

早在20世紀60至70年代，學者們已確認肥胖、高血壓、血脂紊亂及糖尿病并存的情況及其與動脈粥樣硬化性心血管病的聯系，并稱之為代謝綜合征(MS)[1]。MS的主要后果是心血管病。世界衛(wèi)生組織報告指出，在心腦血管疾病防治上側重預防，及早采取措施控制危險因素，至少可預防80.00%的心臟病、腦卒中、2型糖尿病[2]，防治MS已成為社區(qū)慢性病防治的一個重點。

治療性生活方式改變(therapeutic lifestyle change,TLC)[3]是MS防治策略的一部分，是控制心血管疾病危險因素的基本和首要措施。我們依據健康相關行為轉變的理論[4]，對社區(qū)內114例MS患者實行TLC為主的3年綜合干預，了解該模式的作用，從而在社區(qū)推行切實可行、行之有效的MS防治方法。

1　對象和方法

1.1　對象

根據2007年本社區(qū)2 859例居民MS基線調查的數據結果，選取年齡在45～70歲的MS患者252例，均符合2004年中華醫(yī)學會糖尿病分會(CDS)代謝綜合征診斷標準[1]，其中男性102例，女性150例。

排除標準：①已有心、腦、腎終點事件者；②腎病、內分泌疾病等引起的各類繼發(fā)性高血壓；③糖尿病酮癥酸中毒；④運動禁忌者。有上述任一項即排除。

1.2　研究方法

1.2.1分組

將符合入選條件的患者采用數字表法隨機分為干預組（114例）和對照組（138例），干預組予以治療性生活方式改變?yōu)橹鞯木C合干預措施，為期3年，對照組不采取相應干預。

1.2.2治療性生活方式干預

TLC是針對已明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措施。

1）健康教育 以健康大課堂教育與個體化指導相結合，依據健康相關行為轉變理論定期進行授課。每20～30名患者為一個教育組，每月2期，每3個月為1個單元，共6個單元。根據規(guī)范化行動指南[5-7]編寫教材，以群體教育、家庭教育為主，側重于誤區(qū)糾正，灌輸達標理念、強化目標控制，同時用激勵的方式提高患者參與的積極性和依從性。

2）制定適合個體的行動計劃 提供健康生活方式行動手冊，明確患者各自存在的心血管危險因素。列出控制目標清單，并分解為更具體、易操作的任務和步驟。

3）強化運動療法 在居委的支持下設立小區(qū)健康步道，健康協管員協助患者進行有規(guī)律的體育鍛煉。推薦規(guī)律的中等強度的體力活動，運動方式為有氧運動，主要鼓勵健步走[8]，注重運動的可操作性和可重復性。起始鍛煉每周4次以上，每次30 min，一月內每周鍛煉≥4次的免費測血糖2次。

4）監(jiān)測與評價 中心設有慢性病健康指導站，每3個月使用自評量表對其生活方式（控煙、限酒、減少鹽、油的攝入、運動鍛煉）進行評價；使用高脂血癥膳食評價表，以便有效指導下一步飲食干預；血糖、體重、腰圍每3個月監(jiān)測1次；強化目標值，督促達標；每個月監(jiān)測血壓（測量3次，取后兩次平均值）并記錄在冊。

1.2.3檢測儀器

使用貝克曼自動生化儀、SK-X80超聲波體檢儀、Roche ACCU-CHEK微血管血糖儀、玉兔XJ11D臺式血壓計、歐姆龍HBP-9020上臂式電子血壓計。

1.3　統(tǒng)計方法

使用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料服從正態(tài)分布，各變量以（均值±標準差）表示。計量資料組間均值比較采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。

2　結果

2.1　干預前兩組一般情況比較

干預前兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、腰圍、血壓以及入選時的空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（P2 hBG）、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P＞0.05，表1)。干預前兩組在服用降壓藥、降糖藥、降脂藥以及抗血小板藥物上無顯著差異（P＞0.05）。

表1　兩組一般資料比較

2.2　干預后干預組和對照組血壓控制率比較

治療性生活方式干預后1年干預組血壓控制率達61.32%，對照組39.34%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表2）?？刂坡?血壓控制優(yōu)良+尚可的人數/管理人數×100%。

表2　干預后兩組高血壓控制率比較(n)

2.3　干預前后BMI和腰圍的變化

干預后兩組BMI均有降低，但干預組較對照組明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；干預后干預組女性腰圍明顯下降，而對照組無下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表3）干預后男性腰圍兩組比較無統(tǒng)計學差異。

表3　干預前后BMI和腰圍的的變化（±s）

表3　干預前后BMI和腰圍的的變化（±s）

組別　體質指數（kg/m2）　男腰圍（cm）　女腰圍（cm）干預前　干預后　干預前　干預后　干預前　干預后干預組　27.56±1.26　25.12±1.21　92.20±9.96　91.8±24.51　89.64±7.82　81.7±4.11對照組　27.29±1.44　26.82±1.24　91.50±17.12　92.45±21.30　88.65±3.59　88.57±4.97 u 1.59　10.85　0.41　0.22　1.25　11.87 P 0.11　＜0.01　0.68　0.72　1.25?。?.01

2.4　干預前后生化指標檢測

干預后干預組的FBG、P2hBG及糖化血紅蛋白（HbA1c）、TG較對照組顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)有明顯增高，兩組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表 4）。

表4　干預前后相關生化指標檢測（±s ，mmol/L）

表4　干預前后相關生化指標檢測（±s ，mmol/L）

注：統(tǒng)計為干預后兩組比較

生化指標　干預前　干預后　u　P干預組(n=114)　對照組(n=138)　干預組(n=106)　對照組(n=134)FBG　7.59±4.22　7.68±1.42　6.86±1.72　7.67±2.93　2.67　0.01 P2hBG　12.03±4.32　11.42±3.67　8.60±2.99　10.83±3.33　5.19?。?0.01 HbA1c(%)　7.87±2.09　7.98±1.98　6.95±0.85　7.65±0.49　7.57?。?0.01 TCH　5.32±0.96　5.18±0.94　5.23±0.97　5.04±0.93　1.54　0.12 TG　2.66±0.84　2.48±1.87　1.75±0.99　2.51±0.94　6.05　＜ 0.01 HDL　0.83±0.38　0.94±0.58　1.76±0.26　0.92±0.35　21.33?。?0.01 LDL　3.67±0.79　3.55±17.41　2.85±0.72　3.02±0.76　1.79　0.08

3　討論

肥胖病是MS的主要組成成分之一，是MS發(fā)病的源頭[1]。Bennett教授指出：肥胖的流行及其肥胖相關疾病是21世紀最大的公眾健康問題[9]。“多吃少動”的生活方式導致了肥胖病的發(fā)生，而這種結果是可以通過良好的生活方式干預予以改善和控制的。

我們?yōu)楦深A提供穩(wěn)定的支持性環(huán)境，設立了健康自助檢測點，每周有固定開放日，對其干預效果進行監(jiān)控。依靠社會支持使行為矯正方案能夠在社區(qū)自發(fā)地形成。動員家屬制定患者可預期的干預目標。定期跟蹤、隨訪和督促，這些措施有效地保證了干預策略順利而有效的實施。我們對于血壓、血糖、血脂以及腰圍、體重指數等有明確的控制目標值，使MS患者有明確的實現目標。以TLC為主的綜合干預模式上更加強調運動的實施，遵循循序漸進、區(qū)別對待的原則。對MS患者來講，減肥很重要，但是高強度的運動會使他們的身體、關節(jié)不堪重負，難以堅持，而健步走是一種運動強度可大可小的運動，能夠靈活掌握，更容易堅持，對年齡、性別、健康水平、心理狀況也有很好的適應性，因此在運動形式上提倡健步走。從研究看該干預模式符合社區(qū)的實際需求，充分利用社區(qū)的合理資源進行綜合干預，對于社區(qū)內心血管危險因素的控制是切實可行和有效的。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病分會代謝綜合征研究協作組.中華醫(yī)學會糖尿病分會關于代謝綜合征的建議[J].中華糖尿病雜志, 2004, 12(3): 156-161.

[2] 段紀俊, 施侶元.慢性病流行狀況、趨勢與誤區(qū)[J].國外醫(yī)學·社會醫(yī)學分冊, 2005, 22(4): 177-179.

[3] 中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志, 2007, 35(5): 390-419.

[4] 黃敬亨.健康相關行為轉變的理論[M].上海: 復旦大學出版社, 2004: 33-37.

[5] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 4.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試行)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 4

[7] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年)[J].中華醫(yī)學雜志, 2008, 88(18): 1227-1245.

[8] 孫全義.健步走對原發(fā)性高血壓患者干預效果的研究[D].北京：北京體育大學, 2006: 1-68.

[9] 李光偉.糖尿病一級預防任重道遠[J].中華內科雜志,2006, 45(2): 91-92.