王崢 顧宇華　羅珺璟　田春榮 陳雯 陳平

（上海市閘北區(qū)共和新路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00072）

隨著疾病模式的轉(zhuǎn)變以及人們對(duì)生命質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷提高，既往家庭病床的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容已不能適應(yīng)和滿足目前家庭病床患者的需要。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)280位家庭病床患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中191人患有心理和精神障礙，焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)癥分別占43%、19%和11%。相當(dāng)一部分患者心理障礙癥狀嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了軀體疾病癥狀，對(duì)他們進(jìn)行心理干預(yù)迫在眉睫。我中心于2010年10月對(duì)本社區(qū)的家庭病床患者及家屬進(jìn)行了為期一年半的心理干預(yù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

2010年10月至2012年10月閘北區(qū)共和新路社區(qū)在建的家庭病床患者及其家屬。入組方法：

1）患者采用簡易智能量表（MMSE）對(duì)患者進(jìn)行篩查，按照文盲＞17分，小學(xué)程度＞20分，中學(xué)程度（包括中專）＞22分，大學(xué)程度（包括大專）＞23分為入組條件，排除中風(fēng)、癡呆等存在認(rèn)知障礙的患者以及存在明顯語言功能障礙的患者，符合條件共63名家庭病床患者，其中男35例，女28例。

2）患者家屬所有入組患者的家屬，每例患者選擇1名承擔(dān)照顧責(zé)任的家屬，其中男30人，女33人。

1.2　研究方法

1.2.1問卷調(diào)查

采取國際通用的簡易智能量表（MMSE）、90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、家庭功能評(píng)定量表（FAD）以及自編家庭病床基本情況調(diào)查問卷（包括基本情況，疾病情況等）、自編心理衛(wèi)生知識(shí)調(diào)查問卷（包括一般情況、心理衛(wèi)生知識(shí)知曉率、心理衛(wèi)生需求等）作為調(diào)查工具。

由統(tǒng)一培訓(xùn)后的家庭病床醫(yī)生擔(dān)任調(diào)查員。對(duì)患者采用SCL-90、FAD、自編心理衛(wèi)生知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。對(duì)患者家屬采用FAD、自編心理衛(wèi)生知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員于入組前、6個(gè)月末、12個(gè)月末及18個(gè)月末分別對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)問卷測評(píng)。

1.2.2干預(yù)方法

采用個(gè)別干預(yù)與群體干預(yù)相結(jié)合的方法對(duì)家庭病床患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)。

心理干預(yù)內(nèi)容 患者包括認(rèn)知治療和認(rèn)知重建、行為療法、暗示治療、放松訓(xùn)練、脫敏療法等；家屬包括認(rèn)知治療、行為療法、自主放松訓(xùn)練、脫敏療法、音樂心理治療等。

心理干預(yù)方法 ①患者 由經(jīng)過培訓(xùn)的家床醫(yī)護(hù)人員在家訪時(shí)增加10～15 min的個(gè)體心理疏導(dǎo)；②家屬 除平時(shí)家訪增加10～15 min的個(gè)別心理疏導(dǎo)外，每月參加一次由專業(yè)心理咨詢師組織的團(tuán)體心理疏導(dǎo)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　患者癥狀自評(píng)量表SCL-90比較

干預(yù)后患者癥狀自評(píng)量表中強(qiáng)迫癥狀、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)得分較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其它項(xiàng)目得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過1年多的支持性心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者癥狀自評(píng)量表中強(qiáng)迫癥狀、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)方面均有所改善，而在軀體化、敵對(duì)、精神病性方面提高不明顯。家庭關(guān)系的復(fù)雜性及干預(yù)時(shí)間有限也可能影響了敵對(duì)、精神病性方面的效果（表1）。

表1　患者癥狀自評(píng)量表比較(±s，分)

表1　患者癥狀自評(píng)量表比較(±s，分)

指標(biāo)　干預(yù)前　干預(yù)后　t　P軀體化　2.50±0.48　2.47±0.38　0.376　0.708強(qiáng)迫癥狀　2.41±0.65　1.95±0.75　6.817　0.001人際敏感　2.03±0.79　1.81±0.72　9.722　0.001抑郁　2.95±0.81　1.95±0.76　9.131　0.001焦慮　2.99±0.35　2.74±0.30　3.680　0.001敵對(duì)　2.30±0.19　2.30±0.18　0.099　0.921恐怖　1.80±0.25　1.50±0.18　6.356　0.001偏執(zhí)　2.08±0.16　1.94±0.19　4.083　0.001精神病性　1.80±0.12　1.78±0.12　0.725　0.470

2.2　家庭功能評(píng)定

2.2.1干預(yù)前后患者家庭功能評(píng)定比較

干預(yù)后患者家庭功能評(píng)定中，問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、總的能力得分較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其它項(xiàng)目得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明患者在問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、總的能力方面有所改善，而在情感介入和行為控制方面改善不明顯（表2）。

表2　患者家庭功能評(píng)定(±s,分)

表2　患者家庭功能評(píng)定(±s,分)

指標(biāo)　干預(yù)前　干預(yù)后　t　P問題解決　2.72±0.35　2.47±0.31　3.589　0.001溝通　2.47±0.38　2.32±0.27　2.144　0.035角色　2.37±0.16　2.28±0.30　2.081　0.040情感反應(yīng)　2.53±0.33　2.39±0.26　2.353　0.021情感介入　2.27±0.28　2.19±0.29　1.308　0.194行為控制　2.42±0.14　2.46±0.29　-0.879　0.309總的能力　2.41±0.24　2.30±0.24　2.336　0.021

2.2.2干預(yù)前后患者家屬家庭功能評(píng)定比較

干預(yù)后患者家屬家庭功能評(píng)定中問題解決、角色、情感反應(yīng)得分較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，其它項(xiàng)目得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明干預(yù)后患者家屬組在問題解決、角色、情感反應(yīng)方面均有所改善，而在溝通、情感介入、行為控制和總的能力方面改善不明顯（表3）。

表3　患者家屬家庭功能評(píng)定(±s)

表3　患者家屬家庭功能評(píng)定(±s)

指標(biāo)　干預(yù)前　干預(yù)后　t　P問題解決　2.65±0.53　2.37±0.52　2.70　0.008溝通　2.35±0.36　2.22±0.37　1.847　0.068角色　2.35±0.24　2.20±0.27　2.827　0.006情感反應(yīng)　2.53±0.36　2.35±0.34　2.420　0.017情感介入　2.26±0.37　2.16±0.28　1.377　0.095行為控制　2.38±0.26　2.28±0.34　1.723　0.088總的能力　2.34±0.22　2.26±0.26　1.554　0.073

3　討論

3.1　家庭病床患者急需心理支持干預(yù)

軀體化是被試者一種特有的心理障礙表達(dá)方式，已有研究表明，中國被試者的抑郁主訴多為軀體反應(yīng)，不同于美國被試者多為情緒反應(yīng)。而干預(yù)者的醫(yī)務(wù)人員身份可能強(qiáng)化了家庭病床“患者”的意識(shí)，也是軀體化方面干預(yù)效果不明顯的原因之一。心理干預(yù)方法對(duì)改善老年人心理健康，調(diào)整心理狀態(tài)有一定作用，在一定程度上能增強(qiáng)老年人心理適應(yīng)能力[1]，本次對(duì)家庭病床患者心理干預(yù)的研究也證明了上述觀點(diǎn)。其原因可能與醫(yī)護(hù)人員在心理干預(yù)過程中，更多運(yùn)用傾聽、支持、理解、共情的方法，一定程度上改變了患者的認(rèn)知，但在情感介入和行為治療方面還有不足。

家庭病床患者的心理治療針對(duì)患者的抑郁、恐懼、猜疑、厭世等心理特點(diǎn)，既治療軀體疾病和心理疾病，使患者走出被疾病困惑的陰影，緩和家庭負(fù)擔(dān)和沖突，更有助于降低疾病的復(fù)發(fā)率。

3.2　家庭病床患者家屬的心理支持同樣不容忽視

家庭功能的好壞決定了家庭成員在生理、心理及社會(huì)各方面、各層次的要求是否能得到滿足。家庭病床作為醫(yī)院、中心病房的延伸，有其特殊性，絕大部分的護(hù)理和照料工作需要家屬來完成。建立家庭病床達(dá)到了方便患者進(jìn)行醫(yī)療的目的，但是同時(shí)也增加了其他家庭成員的負(fù)擔(dān)以及心理壓力。家庭病床不僅增加了家屬對(duì)患者的照料工作，同時(shí)還要承受患者的不良情緒，甚至還要獨(dú)立承擔(dān)家庭的社會(huì)對(duì)外功能。因此，家屬們也會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、失落等不良情緒。在關(guān)注家庭病床患者心理健康需求的同時(shí)，也應(yīng)密切關(guān)注其家屬的心理狀況，尤其是主要照料者的心理狀況。

3.3　家庭病床患者及家屬的心理健康狀況需要社會(huì)支持

社會(huì)支持被定義為“個(gè)體感受到自己被關(guān)心、尊重或協(xié)助的支持”。社會(huì)支持對(duì)具有社會(huì)屬性和精神需求的人們至關(guān)重要，社會(huì)的人無論何時(shí)何地都在與他人發(fā)生聯(lián)系、互動(dòng)。社會(huì)支持作為應(yīng)激的中間變量，可對(duì)人們的應(yīng)激過程產(chǎn)生緩沖作用[3]。社會(huì)支持的缺乏或者利用度不足，往往使患者感到無助和孤獨(dú)，表現(xiàn)出更多的負(fù)性情緒[4]。因此，對(duì)于家庭病床患者給予社會(huì)支持，將有利于其心理狀況的改善，提高其生活滿意度，從而改善其生活質(zhì)量。

3.4　充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭病床患者及家屬的心理支持作用

醫(yī)務(wù)人員不僅可以在患者需要社會(huì)支持的時(shí)候提供相應(yīng)資源，還應(yīng)關(guān)注如何提高患者的社會(huì)支持利用率，一方面應(yīng)動(dòng)員患者親屬等提供有效支持，一方面還需鼓勵(lì)患者充分表達(dá)其需求，主動(dòng)尋求各類社會(huì)支持。通過多方位、多途徑的尋求和挖掘患者的社會(huì)支持資源，以幫助其快速建立可靠、堅(jiān)實(shí)的社會(huì)支持網(wǎng)，盡可能避免因社會(huì)支持缺乏而導(dǎo)致或加重患者的身心失衡。

3.5　加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員心理支持知識(shí)技能的培訓(xùn)

目前的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員并未經(jīng)過正規(guī)的心理知識(shí)及技能的培訓(xùn)，目前家庭病床服務(wù)仍以患者軀體疾病的照顧為主，心理保健服務(wù)方面有所欠缺，從而影響對(duì)于患者服務(wù)效果的提升。因此，應(yīng)該對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展心理健康相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，首先開展培訓(xùn)需求評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果開展針對(duì)性更強(qiáng)的培訓(xùn)，以達(dá)到真正為患者解決問題的目的。

[1] 仲劼怡.心理干預(yù)對(duì)社區(qū)老年心理健康的影響[J].上海醫(yī)藥, 2012, 33(18): 36-38.

[2] 嚴(yán)華, 武強(qiáng), 陳文軍.身心疾病家庭治療的研究概述[J].華南醫(yī)學(xué)國防雜志, 2003, 17(2): 17-21.

[3] 鄭滿利.家庭心理治療理論研究綜述[J].平頂山師專學(xué)報(bào),2003, 18(6): 85-87.

[4] 張紅, 張淑香, 王寶華.家庭病床實(shí)施效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2000, 15(6): 374.