詩涔 張歡

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金 醫(yī)院放射科　上?！?00025）

胃部腫瘤是消化系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，新版WHO組織學(xué)分型將胃部腫瘤分為癌、上皮性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間葉性腫瘤、淋巴瘤和繼發(fā)性腫瘤。近年來隨著醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，胃部腫瘤的影像診斷方面有了跨越式進(jìn)步，本文將對(duì)胃部各類常見腫瘤的影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行逐一介紹。

1　胃癌

胃癌是消化道最常見的腫瘤，TNM分期系統(tǒng)可以有效的評(píng)估胃癌患者的預(yù)后。高質(zhì)量的氣鋇雙對(duì)比造影可顯示黏膜面的微細(xì)結(jié)構(gòu)而對(duì)胃癌尤其是早期胃癌的診斷具有重要價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為其對(duì)黏膜和黏膜下病變的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)96%[1]，但在中國，其對(duì)早期胃癌的診斷率仍較低。目前胃癌術(shù)前分期影像診斷常用方法為多排螺旋計(jì)算機(jī)體層成像（multidetector-row computed tomography，MDCT）、超聲內(nèi)鏡檢查（endoscopic ultrasonography，EUS）、和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。

MDCT常規(guī)采用低張水充盈胃、靜脈團(tuán)高壓注射造影劑后三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)。胃癌主要表現(xiàn)為胃壁的異常增厚和（或）異常強(qiáng)化（圖1、2），并可根據(jù)增強(qiáng)的范圍來推斷腫瘤侵襲胃壁的深度、病變的大小、性質(zhì)及周圍侵犯狀況。近年來多數(shù)報(bào)道MDCT對(duì)胃癌術(shù)前T分期的診斷準(zhǔn)確率均可達(dá)60%以上。而MDCT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷目前尚無較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者將淋巴結(jié)短徑是否大于某個(gè)數(shù)值作為衡量其是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但此法特異度不高，據(jù)報(bào)道胃癌患者中出現(xiàn)良性淋巴結(jié)短徑≥6 mm的頻率要明顯高于健康人群[2]。既往也有學(xué)者提出根據(jù)淋巴結(jié)增強(qiáng)程度、CT值或形態(tài)等來判定是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但均未得到廣泛認(rèn)可。近來有研究發(fā)現(xiàn)使用雙能量CT則可提高胃癌術(shù)前N分期的準(zhǔn)確性[3]。MDCT對(duì)胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度較高，尤其對(duì)肝轉(zhuǎn)移及腹膜轉(zhuǎn)移的診斷具有較大優(yōu)勢(shì)，其診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率可達(dá)100%。目前發(fā)展應(yīng)用較快的3D重建功能，特別是MDCT結(jié)合多平面重建和虛擬內(nèi)鏡（virtual endoscopy, VE）不僅可從不同的切面觀察病變與周圍臨近組織器官的位置關(guān)系，而且VE可直觀顯示腫瘤的隆起、潰瘍、環(huán)堤、黏膜糾集及管腔狹窄和管壁僵硬等，因此均在一定程度上提高了胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性。利用最大密度投影進(jìn)行血管成像，可以比較清晰的顯示胃周血管及胃腫瘤的血供，為腹腔鏡下胃切除術(shù)提供重要信息[4]。此外，灌注CT等各項(xiàng)技術(shù)均為胃癌的診斷提供了更為全面的信息。目前臨床上對(duì)MDCT的使用已不局限于術(shù)前診斷及分期，它還是評(píng)估胃癌化療等治療方法療效和隨訪最常用的影像學(xué)方法。

EUS作為胃癌檢測(cè)的另一種重要手段，由于其可顯示胃壁的五層結(jié)構(gòu)，因此對(duì)黏膜和黏膜下癌具有較高的診斷準(zhǔn)確率，并且可以區(qū)分兩者，從而為早期胃癌的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)提供了較準(zhǔn)確的依據(jù)[5]。雖然有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但不少研究均發(fā)現(xiàn)EUS存在較多過度分期的情況，這在一定程度上局限了其臨床應(yīng)用[6-7]。EUS對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確率為60%～90%，N分期的準(zhǔn)確率為50%～78%，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷較局限。由于EUS受到探頭主體掃描范圍的限制，對(duì)有潰瘍形成或彌漫浸潤的較大腫瘤的診斷準(zhǔn)確率較低，并且無法明確胃周臟器的具體浸潤情況及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于某些縮窄型胃癌患者，EUS更無法進(jìn)行。以往認(rèn)為EUS只適合在已明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中使用，但近年來超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUS-guided fine-needle aspiration，EUSFNA）越來越多應(yīng)用到臨床中，由于其可提供較準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，在一定程度上可提高遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的檢出率[8]。此外，一些新技術(shù)如EUS彈性成像、雙對(duì)比增強(qiáng)EUS等則可能在不久的將來進(jìn)一步彌補(bǔ)EUS的不足，尤其在EUS-FNA陰性而臨床仍懷疑有轉(zhuǎn)移的人群中進(jìn)一步檢查，可提高診斷準(zhǔn)確率，為患者最佳治療方案的選擇提供重要信息[9]。

圖1　增強(qiáng)CT冠狀位重建示胃角小彎側(cè)胃壁增厚，可見異常強(qiáng)化。病理證實(shí)為低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌，侵及黏膜下層。

圖2　增強(qiáng)CT示胃竇部胃壁局限性增厚，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化。胃壁邊緣毛糙，見纖維條索影，胃周脂肪間隙模糊。病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌。

MRI具有多平面多參數(shù)成像能力，在胃癌的診斷中仍有重要地位。胃壁增厚是MRI診斷胃癌的重要依據(jù)之一，進(jìn)展期胃癌常表現(xiàn)為胃壁不規(guī)則增厚或軟組織腫塊，伴或不伴潰瘍，可有胃腔變形和狹窄。胃癌在MRI不同序列上的信號(hào)特征，在一定程度上可以反映其病理學(xué)構(gòu)成，含纖維結(jié)締組織較多者表現(xiàn)為T1WI、T2WI低信號(hào)，含黏液成分多者及腫瘤局部壞死時(shí)T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。以往的比較分析發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性并無明顯差別[10]，如今已較少單獨(dú)使用MRI進(jìn)行胃癌術(shù)前分期評(píng)估。目前對(duì)MRI研究較多的為彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI），胃癌一般呈中高信號(hào)，而胃周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在DWI上也和胃癌表現(xiàn)類似，呈中高信號(hào)，這對(duì)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，特別是較小的淋巴結(jié)有幫助；DWI聯(lián)合彌散加權(quán)系數(shù)（apparent diffusion coefficients, ADC）值對(duì)胃良、惡性腫瘤的鑒別具有重要意義，同時(shí)還可幫助區(qū)分胃腺癌和淋巴瘤[11]。研究發(fā)現(xiàn)，Borrmann 4型胃癌在DWI上可呈現(xiàn)“三明治”征象，即內(nèi)外層高信號(hào)、中層低信號(hào)，較具特征性，同時(shí)，腫瘤較低的ADC值可將其從充盈不良的胃壁中區(qū)分出來，從而提高診斷準(zhǔn)確率，有助于鑒別區(qū)分Borrmann 4型腫瘤[12]。

2　胃淋巴瘤

胃淋巴瘤起自胃黏膜下的淋巴組織，占胃惡性腫瘤的3%～5%，僅次于胃癌。胃淋巴瘤以B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤多見，其中又以黏膜相關(guān)淋巴樣組織（mucosa-associated lymphoid tissue, MALT）和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤亞型多見。與胃癌常用的TNM分期不同，淋巴瘤的分期較多采用Ann Arbor系統(tǒng)、Lugano系統(tǒng)和Paris分期系統(tǒng)。臨床分期和組織學(xué)分級(jí)是淋巴瘤最重要的兩個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。目前的研究均表明，淋巴瘤的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，幽門螺桿菌感染與淋巴瘤的發(fā)生有直接關(guān)系，t(11; 18)(q21; q21)、t(1; 14)(p22; q32)和t(14; 18)(q32; q21)基因異位同樣也被證實(shí)與MALT的發(fā)生有關(guān)[13]。

MDCT可以直觀顯示胃壁受累的程度和范圍，胃淋巴瘤主要表現(xiàn)為胃壁廣泛性或節(jié)段性增厚，不常侵犯臨近器官，或使胃周脂肪層消失，常伴腹腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)；增厚的胃壁密度均勻，增強(qiáng)時(shí)呈一致性輕中度持續(xù)強(qiáng)化（圖3）。大部分研究均認(rèn)為胃壁大范圍受累，但能保持良好的柔軟度及擴(kuò)張度，同時(shí)較少侵犯胃周結(jié)構(gòu)者，高度提示為胃淋巴瘤；胃周廣泛淋巴結(jié)腫大（兩個(gè)區(qū)以上），且腫大淋巴結(jié)相互融合，腹膜后腎門下淋巴結(jié)腫大也有利于胃淋巴瘤的診斷。但也有少數(shù)胃淋巴瘤可出現(xiàn)類似革囊胃的表現(xiàn)，狹窄可累及胃竇、胃體或胃底，可為局部狹窄，也可表現(xiàn)為整個(gè)胃腔的縮小。MDCT結(jié)合多平面重建和VE雖進(jìn)一步提高了診斷準(zhǔn)確率，但由于胃淋巴瘤的MDCT表現(xiàn)缺乏特異性，并且MDCT無法確定腫瘤侵犯胃壁的程度及其具體分型，對(duì)一些化療后患者的診斷準(zhǔn)確率不高，因此MDCT對(duì)淋巴瘤的診斷仍存在一定局限性[14]。MRI可在MDCT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步判斷肝、脾、腹膜后淋巴結(jié)、脊髓、肌肉等是否受累，由于其臨床價(jià)值與MDCT相似，但受胃腸道蠕動(dòng)影響較大，且花費(fèi)高于MDCT，故一般不單獨(dú)使用MRI診斷胃淋巴瘤。

EUS在胃淋巴瘤的診斷中占有重要地位。它可以較準(zhǔn)確的進(jìn)行局部淋巴瘤的分期，而且當(dāng)胃鏡與組織學(xué)檢查無法明確診斷時(shí)，EUS仍可以提示腫瘤的發(fā)展及復(fù)發(fā)的可能性[15]。EUS結(jié)合高頻迷你探頭可更精確的診斷病變，彈性成像、EUS-FNA等新技術(shù)均可提高EUS的診斷準(zhǔn)確率。但由于胃淋巴瘤主要采用非手術(shù)的治療方式，這些方法對(duì)胃淋巴瘤的診斷價(jià)值仍缺乏明確有效的證據(jù)。有學(xué)者提出EUS結(jié)合多點(diǎn)活檢及幽門螺桿菌檢測(cè)應(yīng)作為非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法[16]。但對(duì)淋巴瘤，尤其高分化淋巴瘤治療后的患者，EUS常會(huì)出現(xiàn)一些與內(nèi)鏡活檢不相符合的結(jié)果。EUS顯示胃部正常的時(shí)間要晚于內(nèi)鏡和活檢提示正常的時(shí)間，因此對(duì)許多治療后隨訪的患者，EUS的使用價(jià)值有限[15,17]。正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT主要用于顯示腫瘤在放、化療治療前后的發(fā)展或消退程度，評(píng)價(jià)治療的有效性，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步的治療[18]，同時(shí)也可較準(zhǔn)確的檢出淋巴瘤治療后的復(fù)發(fā)灶，對(duì)一些結(jié)構(gòu)成像不能明確診斷的患者，PET的功能性成像或可提供一些診斷的重要信息[19]?？傊?，由于胃淋巴瘤的臨床征象及各項(xiàng)影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，其確診主要依靠?jī)?nèi)鏡活檢；另一方面，淋巴瘤的治療必須建立在確定的病理亞型基礎(chǔ)上，因此，多次重復(fù)大量活檢方案才是真正準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療方式選擇的金標(biāo)準(zhǔn)，僅憑單純的影像學(xué)檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[14]。

圖3　增強(qiáng)CT示胃體胃壁廣泛不規(guī)則明顯增厚，漿膜層顯示毛糙，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，胃周可見多個(gè)軟組致密度影，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，為腫大融合的淋巴結(jié)。病理示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

3　胃腸道間質(zhì)瘤

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一類獨(dú)立的來源于胃腸道管壁間充質(zhì)細(xì)胞的非定向分化腫瘤，是胃間葉性腫瘤中較常見的一種類型，好發(fā)于50～70歲中老年人。它可發(fā)生在胃腸道的任何部位，但近60%發(fā)生在胃部。相當(dāng)一部分（約30%）GIST均無癥狀，部分患者可出現(xiàn)不明確的腹部疼痛、觸及腫塊和/或胃腸道出血等癥狀。MDCT是目前常用的檢查手段，GIST在MDCT上的主要特征（圖4）為：平掃為圓形、類圓形或分葉狀軟組織腫塊；偶見斑點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)時(shí)，腫塊實(shí)性部分在動(dòng)脈期中度或明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化更明顯，部分病灶內(nèi)或瘤旁可見線狀、簇狀排列的小血管影；腫瘤越大，形態(tài)越不規(guī)則，密度越不均勻，越易發(fā)生壞死、囊變及出血，當(dāng)壞死部分與胃腸道相通時(shí)，可見氣液平，形成"假腸腔"征；但較少發(fā)生鄰近組織和血管的侵犯。MDCT雖可以清楚顯示腫瘤的大小、形態(tài)及范圍，對(duì)良、惡性的診斷也有一定的輔助意義，但卻不能明確腫瘤來源，無法排除其他軟組織腫瘤的診斷，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等，常會(huì)漏診一些小腫瘤。MRI主要用于肝功能不良或有CT禁忌癥的患者；而PET主要用于評(píng)估GIST對(duì)早期治療的反應(yīng)[20]。

EUS可作為GIST最為準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷方法，它不僅可以顯示腫瘤的大小、形態(tài)，而且可提供腫瘤來源信息，并可根據(jù)腫瘤回聲判斷其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。GIST在EUS上的典型征象為，起源于固有肌層的邊界光滑清晰低回聲腫塊；惡性GIST由于血供不足而出現(xiàn)壞死囊變區(qū)和高回聲區(qū)。EUS可根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)特征如大小、邊界是否清晰等推測(cè)腫瘤的良、惡性，但不少學(xué)者均表示，EUS對(duì)起源于固有肌層的小、低回聲腫塊的診斷價(jià)值有限，往往需要結(jié)合組織病理學(xué)檢查。以往的眾多研究均表明EUS-FNA對(duì)GIST具有較高的靈敏度，但有些研究也發(fā)現(xiàn)EUS-FNA的診斷準(zhǔn)確性與腫瘤大小、位置及起源有關(guān)，如十二指腸處較難取材，因而診斷準(zhǔn)確率較低，說明EUS-FNA在一定程度上依賴于操作者的取材位置及熟練程度。此外，單純細(xì)胞學(xué)檢查也無法確定GIST的良、惡性；而細(xì)胞有絲分裂指數(shù)，作為判斷GIST惡性程度的一個(gè)重要指標(biāo)，通過EUS-FNA的細(xì)胞學(xué)取樣同樣無法明確[21]。因此，近年來有學(xué)者提出使用內(nèi)鏡去頂技術(shù)可以彌補(bǔ)EUS-FNA的不足，獲得足夠的組織樣本從而明確診斷，其并發(fā)癥較EUS-FNA明顯減少[22]，但目前仍未得到廣泛應(yīng)用，其臨床價(jià)值還需更大樣本的研究評(píng)估。

免疫組化仍是目前確診GIST最重要的手段。95%的GIST表現(xiàn)為CD117陽性，60%～70%的GIST表現(xiàn)為CD34陽性。近年來研究發(fā)展的DOG1與CD117具有相同的診斷靈敏度，并且可診斷CD117陰性和/或PDGFR-a陰性的GIST[23]。NCCN指出DOG1可用于單獨(dú)依靠CD117不能明確診斷的GIST。

圖4　增強(qiáng)CT示脾胃間巨大軟組織占位，內(nèi)可見低密度壞死灶，增強(qiáng)后病灶可見明顯強(qiáng)化，胃底部黏膜未見明顯增厚。術(shù)后病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤，高度危險(xiǎn)。

4　神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm, NEN）在臨床較少見，以胰腺最為高發(fā)，其次為闌尾、直腸、小腸、胃、食管和膽囊。胃腸道NEN的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要與腫瘤分泌的激素及其活性有關(guān)，亦與腫瘤所在部位及累及的范圍有關(guān)。如類癌多伴有5-羥色胺分泌過多的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、哮喘、腹瀉、心內(nèi)膜纖維化、三尖瓣病變等。而臨床上有很大一部分腫瘤由于分泌的物質(zhì)缺乏活性或者分泌量不足，這些腫瘤往往只表現(xiàn)為局部的腫塊或（和）轉(zhuǎn)移病灶，即無功能性腫瘤。2010年的WHO分類是基于所有胃腸道胰腺NEN都具有潛在惡性這一觀點(diǎn)，不同的是其發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率。胃NEN雖然少見，但由于其潛在惡性傾向和較差的預(yù)后，在臨床上需要特別警惕，同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同類型NEN及不同臨床需求選擇合適的檢查手段。

直徑大于1 cm的胃NEN在MDCT上常表現(xiàn)為胃壁的局部增厚、隆起、軟組織塊影（圖5），體積大者常見壞死，中度強(qiáng)化，體積越大檢出率越高。胃NEN的MDCT表現(xiàn)缺乏較特異的征象，臨床上亦缺乏較特征的表現(xiàn)，MDCT檢查的更大意義在于分期。MRI在顯示胰腺、肝臟NEN或轉(zhuǎn)移具有較大價(jià)值，尤其是一些MDCT難以定性的病變可行MRI檢查，但對(duì)胃NEN的診斷價(jià)值不大。EUS主要對(duì)胰腺NEN具有明顯優(yōu)越性，但EUS-FNA對(duì)胃NEN術(shù)前分期也有重大意義。近年來國內(nèi)逐漸開展的生長(zhǎng)抑素受體閃爍成像（somatostatinreceptor scintigraphy, SRS）對(duì)胃NEN的靈敏度可超過75%，而融合了PET/CT的SRS具有更高的敏感性和特異性，在探測(cè)轉(zhuǎn)移灶方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，在探測(cè)病灶、腫瘤分期、指導(dǎo)治療方案等方面的應(yīng)用存在肯定的臨床價(jià)值[24]。

圖5　增強(qiáng)CT冠狀位重建顯示胃壁稍厚，幽門管處可見一結(jié)節(jié)狀影，沿管壁生長(zhǎng)，明顯強(qiáng)化。術(shù)后病理證實(shí)為胃NEN G2

5　結(jié)語

胃部的其他腫瘤如血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺等在臨床中所見不多，其有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道多是病例報(bào)道，目前尚無全面、大樣本影像學(xué)特征的文獻(xiàn)總結(jié)。雖然它們的影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同，但在臨床實(shí)際工作中大多都以MDCT和EUS作為胃腫瘤的重要影像檢查手段，并結(jié)合其它方法如PET、內(nèi)鏡等做出較準(zhǔn)確的診斷，從而指導(dǎo)臨床治療。相信隨著各種影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，胃部腫瘤的診斷也必將取得進(jìn)一步的突破。

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