羅莉娜 張慧 黃小嫚 朱群芳

隨著我國經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、生活條件的不斷改善，高齡人（80歲以上）在總?cè)丝谥兴急壤粩嘣黾?；而高齡患者需住院手術(shù)治療的也隨日增多。因此，確?；颊叩陌踩瑴p輕病人痛苦，延長他們的壽命，恢復(fù)和增進(jìn)高齡病人的身體健康，是護(hù)理工作的一個重點。廣東省河源市中醫(yī)院自2009年7月-2012年7月，共186例高齡患者進(jìn)行手術(shù)治療，占手術(shù)人數(shù)2.5%，取得良好的治療效果，現(xiàn)將手術(shù)期病情觀察與護(hù)理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者186例，其中男73例，女113例，年齡80～97歲，中位年齡88.5歲，合并有高血壓83例，糖尿病30例，心肌勞損32例，心律失常22例。普外、泌尿、胸外科手術(shù)86例，骨外科100例。氣管插管全身麻醉106例，硬膜外麻醉36例，腰、硬聯(lián)合麻44例。

1.2 病情觀察與護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 大多數(shù)高齡手術(shù)患者感到恐懼、害怕、焦慮與憂慮，甚至絕望的心理，認(rèn)為手術(shù)也難以改變現(xiàn)狀及延續(xù)生命，具體表現(xiàn)為暴躁，易怒，多疑，或情緒低落，少言寡語，或擔(dān)心疾病給子女增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而拒絕手術(shù)治療。了解患者這些心理活動，采取針對的護(hù)理措施，消除病人的不良心理反應(yīng)，使病人以最佳身心狀態(tài)對待手術(shù)，提高病人對麻醉和手術(shù)的耐受力。（1）由于高齡患者聽力、理解力相對較差，護(hù)士向患者介紹疾病的相關(guān)知識，解釋本病發(fā)生的原因，轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，說明手術(shù)治療和護(hù)理可以幫其恢復(fù)健康，應(yīng)耐心，態(tài)度和藹、語言通俗易懂，使其對疾病的變化過程，治療預(yù)后等情況有所認(rèn)識。（2）耐心傾聽患者的訴說，鼓勵其說出自己的顧慮，然后針對這些疑問做好解釋，闡明手術(shù)的重要性和必要性，并指導(dǎo)病人應(yīng)用放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練是消除焦慮的有效方法之一，它通過將注意力集中在呼吸、聲音、運動、想象等方面來降低患者對周圍環(huán)境的感應(yīng)能力，以減低交感神經(jīng)的活動，使肌肉松弛、心理放松［1］。（3）建立良好的護(hù)患關(guān)系，給患者創(chuàng)造一個和諧、安靜的氛圍。（4）術(shù)前一天簡要介紹麻醉方式，手術(shù)過程，術(shù)中配合，術(shù)后根據(jù)病情、可使用止痛泵等，消除其對手術(shù)后疼痛的擔(dān)慮。（5）對于危險性大、手術(shù)復(fù)雜，對手術(shù)缺乏信心的患者，還要介紹有關(guān)專家如何反復(fù)研究病情并確定最佳手術(shù)方案、消除患者對手術(shù)安全性的顧慮，樹立患者對手術(shù)、主治醫(yī)生的信心，也可介紹同類手術(shù)成功的例子，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)，但同時也應(yīng)將手術(shù)的并發(fā)癥及可能發(fā)生的危險性和預(yù)后向親屬講明，取得家屬的理解、支持與配合。

1.2.2 患者的準(zhǔn)備 （1）了解患者全身情況及病情，包括生命體征，注意營養(yǎng)狀況，有無貧血及營養(yǎng)不良等。（2）做好各項檢查，如血常規(guī)、皮試、大小便常規(guī)，生化、心、肝、腎功能，出、凝血時間，血型、交叉配血及感染檢查，如梅毒、艾滋病，胸片等各項檢查。（3）合并心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，糖尿病等慢性病的患者，要先對癥治療，使其在接近生理狀態(tài)下耐受手術(shù)，防止意外的發(fā)生。（4）保證充足睡眠，對那些入睡難、易醒、多夢、睡眠不足的患者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物，因睡眠不足時常會引起血壓升高。

1.2.3 手術(shù)間的準(zhǔn)備 術(shù)前1h啟動凈化系統(tǒng)調(diào)好手術(shù)室內(nèi)的溫濕度，一般病人手術(shù)室溫度控制在22～24℃，濕度55%左右，針對高齡患者應(yīng)調(diào)高至24～25℃。這樣可避免因寒冷刺激致病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，心率增快及血壓升高，或出現(xiàn)心律失常，甚至室顫。本組病例中有一例患者在硬外麻下行右側(cè)斜疝高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利，于手術(shù)完畢時突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降，心率加快即給予加壓面罩吸氧，保暖、激素、氨茶堿等對癥治療后癥狀消失。這是由于當(dāng)時術(shù)中室溫一直維持在22℃，患者因寒冷刺激誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作（術(shù)前有哮喘史）。備齊各種搶救器械與急救藥物。與病房護(hù)士認(rèn)真做好術(shù)前核對工作。熱情友善地迎接患者，消除病人入室時心理上的緊張。對患者來說，入室時是心理上最緊張時刻［2］。

建立兩組靜脈通道，選擇20號、22號留置針，連接輸液專用三通接頭，方便術(shù)中加藥，輸液連接頭一定要接觸精密，必要時加膠布加固，防止擺體位或肢體移動時松脫。最好選擇上肢靜脈建立靜脈通道。高齡患者往往因血管壁增厚，彈性減退，硬度增加，難以穿刺的，可選擇經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，常選擇右頸內(nèi)靜脈、股靜脈。不僅能保證術(shù)中輸液，輸血的通暢，也避免了因術(shù)后反復(fù)穿刺增加病人痛苦，減輕護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度。

協(xié)助麻醉師打好麻醉，注意觀察麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。連接好吸引器，預(yù)防患者在麻醉中發(fā)生嘔吐，以免引起窒息或吸入性肺炎。

擺放體位。手術(shù)體位的擺放動作要輕柔，不能硬拉，因高齡患者關(guān)節(jié)、肌肉組織都比較僵硬，擺放時既要充分暴露術(shù)中切口，又要使患者處于放松，舒適和協(xié)調(diào)的狀態(tài)，保證某些肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)處于功能位置，以免神經(jīng)損傷及壓瘡的發(fā)生。對有心血管疾病高齡患者采用俯臥位或頭低位更要注意角度和時間。另外，在擺放手術(shù)體位過程中盡量少暴露患者，注意保暖，預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生。

1.2.4 手術(shù)中的護(hù)理 密切觀察神志、生命體征的變化：（1）高齡患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的退行性變，在麻醉藥物的作用下，往往會出現(xiàn)嗜睡，術(shù)中應(yīng)定時喚醒患者，問有無不適，及時觀察神志、意識變化。（2）觀察血壓、脈搏的變化：高齡患者心肺功能都下降常伴有動脈粥樣硬化，術(shù)中對失血的耐受力差。當(dāng)患者面色、血壓、脈搏發(fā)生改變，應(yīng)根據(jù)情況，綜合分析，判斷是單純?nèi)萘坎蛔?，還是心功能不良所致。隨時調(diào)整輸液、輸血速度，既要防止失血性休克，又要防止急性左心衰和肺水腫發(fā)生。對體弱者，為避免血壓波動大，常給予升壓藥阿拉明10 mg、多巴胺20 mg加入糖水或生理鹽水100 mL中慢滴維持，直至手術(shù)結(jié)束。（3）觀察呼吸狀況：給予中流量或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%～100%。氣管插管全麻者應(yīng)觀察呼吸機(jī)參數(shù)變化及氣管插管有無脫落。（4）觀察末梢循環(huán)情況，有無紫紺、濕冷。

掌握術(shù)中所用藥物的作用，觀察不良反應(yīng)。由于高齡患者器官的老化，腎臟功能的減退影響藥物的排泄，易造成腎臟的毒性反應(yīng)，加上術(shù)中失液失血的影響，因此，應(yīng)觀察每小時尿量，預(yù)防腎衰的發(fā)生。防止電灼傷，應(yīng)用電刀時，應(yīng)嚴(yán)格遵守電刀的使用程序及注意事項，因高齡患者大多體弱，皮下脂肪減少，一次性電極板應(yīng)放置于肌肉豐厚的部位，如臀部、大腿，并與皮膚緊密粘貼。觀察體溫的變化，術(shù)中注意沖洗液、注入液的溫度，由于高齡患者內(nèi)分泌功能減退，基礎(chǔ)代謝率下降，因此，所用液體最好用恒溫箱加熱至40℃～41℃，這樣可使術(shù)中患者體溫相對保持衡定，降低寒戰(zhàn)，躁動的發(fā)生率。洗手護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好術(shù)中所需用物，掌握手術(shù)步驟，有條不紊地配合醫(yī)生，確保手術(shù)順利進(jìn)行以免拖延時間，與巡回護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，消毒隔離制度，防止差錯及術(shù)后切口感染。術(shù)畢搬運患者過床時，速度不能太快，以防血壓波動太大引起不適。送患者回病房途中要注意安全，防墜床，與病房護(hù)士交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。

2 結(jié)果

186例高齡手術(shù)患者中，除一例患者在腰硬聯(lián)合麻下行全髖置換術(shù)前行皮膚消毒時，突然出現(xiàn)意識消失，血壓、血氧飽和度下降，繼而大動脈摸不到搏動，雖立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，氣管插管呼吸機(jī)鋪助呼吸及藥物治療搶救，卻無效最終患者死亡，其余都安全度過手術(shù)期。

3 討論

針對高齡患者不同的心理、生理特點，術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，降低高齡患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低了手術(shù)風(fēng)險［3］。因為無論手術(shù)大小，對患者來說都是一種強(qiáng)烈刺激，它會通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，引起血壓升高，心率加快，而麻醉藥品的使用又會使血壓下降，加上高齡患者各臟器功能減退，常伴有多種病癥，如稍有疏忽，則會造成不可挽回的后果。

手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識面，不僅要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，基本理論，基本技能，還要學(xué)習(xí)?？浦R和技能。在各種麻醉，手術(shù)中對病情的觀察及危重病人的搶救，要有高度責(zé)任心，做到及時發(fā)現(xiàn)，緊密配合搶救，提高搶救成功率，確保手術(shù)患者安全。

［1］汪勇,郭紅英,呂振虎.護(hù)理心理學(xué)［M］.陜西人民出版社，2001,142.

［2］劉鵬.介紹日本圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志.2001,36（7）：557.

［3］陳友燕,許佳英.風(fēng)險管理在高齡患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(20):109-110.