肖玉坤，文貴成

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

睪丸扭轉(zhuǎn)（testicular torsion）是泌尿外科臨床工作中青少年較常見的陰囊急癥之一。其發(fā)病急，危害大。主要是由于精索扭轉(zhuǎn)后使精索內(nèi)的動靜脈血液循環(huán)發(fā)生障礙，睪丸淤血、缺血、細(xì)胞壞死。Hunter于1810年報告了首例睪丸扭轉(zhuǎn)病例后，泌尿外科醫(yī)生對睪丸扭轉(zhuǎn)進行了大量臨床研究和總結(jié)，并建立了動物睪丸的缺血再灌注模型，從細(xì)胞酶學(xué)，分子、病理學(xué)等方面進行了更深層次的研究，使泌尿外科醫(yī)生對該疾病有了更進一步的認(rèn)識，診斷及治療方法進一步完善，睪丸丟失率明顯下降〔1〕。但該病的診治愈后與時間有直接因果關(guān)系，加之基層醫(yī)院條件有限，臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，睪丸扭轉(zhuǎn)易誤診誤治，現(xiàn)就睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療進展及一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)是否對健側(cè)睪丸有影響進行綜述，以提高對該病的認(rèn)識。

1 流行病學(xué)

睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生率達1/158〔2〕，在青少年中并不少見，我院近5年的發(fā)病率為1/240，不同的文獻資料有不同的發(fā)病率統(tǒng)計。25歲以下的青少年年發(fā)病率為1/4000〔3〕，Witherington等報道青少年患者在睪丸扭轉(zhuǎn)中的比例為61%〔4〕。18歲以下的患者發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)更容易導(dǎo)致導(dǎo)致睪丸無功能壞死，泌尿外科醫(yī)師更應(yīng)該警惕陰囊疼痛的后果。

2 病因和分型

病因不清楚，發(fā)育異常是主要原因。精索周圍缺少正常固定組織，鞘膜的壁層和臟層形成腔隙擴展包繞睪丸，如果精索部分鞘膜未閉合，導(dǎo)致睪丸活動度增大，稱鈴擺異常（bell clapper deformity），易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)〔5〕。另外還有以下幾點：①年齡：青少年易發(fā)。②氣候溫度：寒冷季節(jié)，夜晚低溫睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)。③陰睪和睪丸腫瘤。④性生活頻繁，陰莖勃起時睪丸及附睪隨提睪肌突然收縮過度。⑤外傷：近6%的患者有過外傷史。臨床上睪丸扭轉(zhuǎn)分為3型：①鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)：最多見，約占90%，主要為青少年。②鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)：不常見，多為新生兒。③睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)：少見。

3 診斷及鑒別診斷

突發(fā)睪丸疼痛、放射痛，腫脹，是睪丸扭轉(zhuǎn)的主要臨床癥狀?；颊叱０橛袗盒膰I吐，詢問病史患者之前大部分有過偶發(fā)，短暫的陰囊疼痛、腫脹病史。體檢時主要是患側(cè)睪丸的增大，觸痛，托舉時疼痛不減輕反而加?。≒rehn征陽性），透光試驗陰性〔6〕，提睪反射消失等，提睪反射消失是睪丸扭轉(zhuǎn)的一個指針，但作者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)此項體檢由于患者的不配合或表現(xiàn)不明顯往往比較困難。睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷十分重要。鑒別診斷時主要有以下幾種：①嵌頓性腹股溝斜疝：以腹股溝或陰囊觸痛性包塊為主，但體檢時睪丸大多正常。②急性附睪、睪丸炎：睪丸觸痛明顯，腫大附睪炎時附睪可觸及包塊，Prehn征陰性，往往有上呼吸道或泌尿系統(tǒng)感染病史。③腹股溝淋巴結(jié)炎：腹股溝觸及大小不等的包塊，皮膚沒改變，睪丸無異常體征〔7〕。④其他。有報道〔8〕在這些疾病中，睪丸精索扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高，達71%，另外其他疾病分別是：附睪炎10%，嵌頓疝8%，其他原因為11%。另外，在檢查患者時，不同年齡的患者體征表現(xiàn)也有一定的差異性，這值得我們臨床醫(yī)生注意。彩色多普勒檢查是診睪丸扭轉(zhuǎn)必不可少的重要輔助手段，有報道〔9〕，檢查的靈敏度為88.9%，特異性為98.8%，可以有效地降低診睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診率，避免較大的損害，但也有學(xué)者認(rèn)為睪丸體積小，多普勒超聲對其血流及低速血流的檢測敏感性較低〔10〕。在臨床工作中，計算血流占睪丸實質(zhì)的百分比，然后與對側(cè)相比較，能使超聲對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確率提高。超聲造影（CEUS）檢查對診斷不清的病例起到補充診斷的作用〔11〕，但是在實際的臨床操作過程中存在著困難，故不能廣泛應(yīng)用。近年來，許多學(xué)者對99m锝標(biāo)記的高锝酸鈉掃描、灌注CT、MRI彌散加權(quán)成像等檢查方法對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷進行了前瞻性研究，但操作的技術(shù)要求高，費用貴，都難以在臨床工作中開展，彩色多普勒仍然是睪丸扭轉(zhuǎn)的首選輔助檢查方法。另外，Asgari等〔12〕認(rèn)為紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷有一定價值，但沒有特異性。病史詢問、陽性體征和彩色多普勒檢查是睪丸扭轉(zhuǎn)最基本的方法。

4 治療

睪丸扭轉(zhuǎn)的治療目的是挽救睪丸保護生育功能。扭轉(zhuǎn)睪丸搶救存活率與發(fā)病實際和扭轉(zhuǎn)程度成反比，最近國外研究報道扭轉(zhuǎn)1080°的大鼠于1～4 h時內(nèi)立即復(fù)位睪丸細(xì)胞凋亡/壞死發(fā)生率為5.5%，而6 d后復(fù)位則上升至33.3%〔13〕。早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵。睪丸復(fù)位有手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位兩種。發(fā)病未超過6 h的患者，可試行手法復(fù)位，26.5%的患者通過手法復(fù)位可使扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位〔14〕。復(fù)位手法左右兩側(cè)不同，一般左側(cè)復(fù)位按逆時針旋轉(zhuǎn)復(fù)位，右側(cè)復(fù)位為順時針復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)托起陰囊，行彩色多普勒檢查證實。在實際的診治中，手術(shù)復(fù)位十分重要，盡早的手術(shù)探查，決定著睪丸扭轉(zhuǎn)的愈后，我們主張，對睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，手術(shù)復(fù)位固定是首選治療方法。手術(shù)中醫(yī)師最難的是判斷睪丸的壞死程度，以決定是否保留睪丸，目前只能從睪丸顏色、質(zhì)地和用溫紗布覆蓋后觀察血供來判斷，這就需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來決定。對于壞死的睪丸應(yīng)切除，動物實驗已證實保留一側(cè)壞死睪丸會影響對側(cè)睪丸功能，導(dǎo)致不育〔15〕。陰囊肉膜固定法是目前認(rèn)為最好的手術(shù)固定睪丸的方式，對于是否要對對側(cè)也同時固定，目前尚有爭議。

5 睪丸的缺血再灌注損傷及對側(cè)損傷

睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位的過程是缺血再灌注損傷的過程，目前認(rèn)為是由于睪丸的脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致的，使細(xì)胞膜受損，患側(cè)的生精細(xì)胞凋亡、壞死；白細(xì)胞激活，自由基釋放，細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，可造成對側(cè)睪丸的受損，但也有學(xué)者不認(rèn)同，Tarhan等〔16〕認(rèn)為兩側(cè)睪丸各自有單獨的血液循環(huán)系統(tǒng)，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)不會對側(cè)睪丸產(chǎn)生影響。為此，科研工作者建立了大量動物模型來探討相關(guān)問題，越來越多的研究結(jié)果表明：一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后對對側(cè)睪丸功能會產(chǎn)生受影響。其機制主要是神經(jīng)和免疫兩方面的作用，Otcu等〔17〕發(fā)現(xiàn)一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后，可能存在著一種自主反射機制導(dǎo)致對側(cè)生殖股神經(jīng)交感神經(jīng)沖動釋放增加，從而引起對側(cè)睪丸損傷。Kosar〔18〕報道扭轉(zhuǎn)的睪丸會釋放一些蛋白成分到血液中，激活了抗精子抗體、抗間質(zhì)細(xì)胞抗體等抗體，引起免疫反應(yīng)，導(dǎo)致對側(cè)睪丸功能受損。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是二者協(xié)同作用的結(jié)果。

為減少缺血再灌注對睪丸組織的損傷，國內(nèi)外學(xué)者進行了動物實驗研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，應(yīng)用和鈣通道拮抗劑和抗自由基藥物和抗氧化藥物（如：右泛醇、輔酶Q10、右美托咪啶、?；撬岬龋┛梢詼p輕睪丸損傷。中醫(yī)中藥在減少對睪丸組織損傷方面也有一定的作用（如：生脈、苦碟子注射液）；辣椒素作為一種傳入神經(jīng)毒素能降低細(xì)胞凋亡，減輕對對側(cè)睪丸的影響，間接說明神經(jīng)反射對對側(cè)睪丸的影響方面起了重要作用〔20〕?，F(xiàn)在，對睪丸缺血再灌注損傷已經(jīng)在分子生物學(xué)水平展開，進一步的研究將有利于缺血再灌注損傷過程中睪丸組織的保護。

總之，作為泌尿外科急癥之一的睪丸扭轉(zhuǎn)，早診斷、早治療，決定著其預(yù)后。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該疾病的認(rèn)識，更多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，會對對側(cè)睪丸產(chǎn)生損傷，其機制還有待進一步研究；中醫(yī)中藥在保護缺血再灌注過程中睪丸組織的損傷作用，是一個新課題。

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