彭 影

Peng Ying

（Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086China）

扎根理論研究法（grounded theory）是質(zhì)性研究的方法之一，于1967年由格拉斯（Glaser）與施特勞斯（Strauss）共同提出。扎根理論關(guān)注人們真實(shí)生活體驗(yàn)和世界觀，它本身并不是一種理論，而是要在生動(dòng)豐富資料的基礎(chǔ)上“創(chuàng)造性地發(fā)現(xiàn)和發(fā)展新理論”［1］。扎根理論研究方法扎根于實(shí)際資料的基礎(chǔ)上建立“理論”，縮小了理論研究與實(shí)際需求之間的差距，能更好地實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理研究的目的［2］。目前，各種質(zhì)性研究方法在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域逐漸推廣，但國(guó)內(nèi)對(duì)扎根理論及資料分析的介紹和闡述仍缺乏完整性，尤其缺乏研究實(shí)例的運(yùn)用和說(shuō)明。本研究詳細(xì)介紹三級(jí)編碼及相關(guān)資料分析的方法在精神分裂癥病人護(hù)理研究中的具體應(yīng)用，旨在促進(jìn)護(hù)理科研及臨床工作者對(duì)質(zhì)性研究的認(rèn)識(shí)和有效運(yùn)用。

1 研究過(guò)程

1.1 確立研究問(wèn)題 扎根法研究問(wèn)題的來(lái)源主要有3個(gè)方面：由別人建議或指派的研究問(wèn)題、專業(yè)文獻(xiàn)的刺激以及來(lái)自個(gè)人與專業(yè)上的經(jīng)驗(yàn)［3］。精神分裂癥病因未明，復(fù)發(fā)率及病殘率高，且慢性遷延，所以精神分裂癥病人存在諸多心理問(wèn)題。質(zhì)性研究可以深入病人的內(nèi)心世界，挖掘受訪者的真實(shí)體驗(yàn)。本研究目的是探索精神分裂癥病人康復(fù)期心理體驗(yàn)，結(jié)合前期對(duì)精神分裂癥病人心理狀況的初步調(diào)查數(shù)據(jù)，提出研究問(wèn)題：病人的疾病治療經(jīng)歷是怎樣？康復(fù)期有怎樣的感受？疾病對(duì)生活的影響及怎樣的應(yīng)對(duì)策略？未來(lái)有什么計(jì)劃？

1.2 確定訪談對(duì)象 扎根理論中選擇訪談對(duì)象時(shí)常用目的性抽樣和理論性抽樣方法。目的性抽樣即選取具有足夠典型性的樣本［4］。理論抽樣指根據(jù)發(fā)展的概念和形成的理論有目的地來(lái)選擇樣本［2］。取樣數(shù)量與取樣收集到的資料是否飽和有關(guān)。研究于2012年3月—2013年1月，由兩名精神科醫(yī)師根據(jù)ICD－10精神分裂癥診斷，有目的地選取了黑龍江省某精神病醫(yī)院的21例知情同意并愿意分享自己的疾病體驗(yàn)康復(fù)期病人。研究中考慮到病人的溝通能力、發(fā)病年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)，住院次數(shù)，文化程度等因素。在收集資料、編碼、分析資料、形成理論的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)家庭因素對(duì)病人的應(yīng)對(duì)及心理狀態(tài)有一定聯(lián)系，故選擇主要照顧者為家庭成員的病人作為進(jìn)一步研究對(duì)象。到資料飽和，共選擇了21例病人參與本研究。

1.3 收集資料 本研究結(jié)合了深入訪談、參與性觀察、錄音、實(shí)地筆記、備忘錄及文獻(xiàn)等方法對(duì)資料進(jìn)行收集。在征得參與者同意后，研究者深入病人的治療、康復(fù)及生活，觀察、了解、敘述他們的社會(huì)結(jié)構(gòu)和行為方式，然后形成假設(shè)。選擇安靜、舒適、無(wú)打擾的醫(yī)院診室或參與者家中進(jìn)行一對(duì)一個(gè)人訪談。訪談以“疾病前后的情況？”開放性問(wèn)題切入，且根據(jù)訪談提綱對(duì)受訪者進(jìn)行引導(dǎo)，但不干預(yù)受訪者的回答。每位受訪者訪談時(shí)間1h左右，訪談次數(shù)根據(jù)受訪者的狀態(tài)和資料收集情況進(jìn)行調(diào)整，一般1次～3次。

1.4 資料分析

1.4.1 分析前準(zhǔn)備

1.4.1.1 處理資料 訪談后，及時(shí)對(duì)錄音資料進(jìn)行逐字逐句、毫無(wú)遺漏的轉(zhuǎn)錄；寫觀察記錄、實(shí)地筆記，同時(shí)進(jìn)行反思。還包括病人的基本信息，訪談地點(diǎn)、環(huán)境，訪談時(shí)間及次數(shù)。所有資料整理后，編輯入檔。研究者本人需要妥善保管這些資料。

1.4.1.2 閱讀原始資料 在對(duì)資料進(jìn)行分析前，研究者需要對(duì)最初的幾份資料仔細(xì)、反復(fù)閱讀，同時(shí)做到自身懸置。即懸置過(guò)去對(duì)某一現(xiàn)象先前的知識(shí)，暫時(shí)保留已存在的指標(biāo)，放入括號(hào)，存而不論。研究者應(yīng)該避免初始文獻(xiàn)回顧對(duì)自己想法的束縛，如在研究中，研究者要了解每例精神分裂癥康復(fù)期病人的經(jīng)歷和行為，并對(duì)研究問(wèn)題的理論思考，同時(shí)與以往文獻(xiàn)比較分析。1.4.2 三級(jí)編碼分析 在扎根理論中，對(duì)資料進(jìn)行三級(jí)編碼分析對(duì)理論形成起著非常重要的作用。登錄是資料分析中最基本的一項(xiàng)工作，是一個(gè)將收集的資料打散，賦予概念和意義，然后再以新的方式重新組合在一起的操作化過(guò)程［5］。但不是所有的資料都需要進(jìn)行登錄，而是有選擇性的登錄。故在資料進(jìn)行登錄時(shí)，研究者應(yīng)該就資料的內(nèi)容詢問(wèn)一些比較具體的，概念上有一定聯(lián)系的問(wèn)題。提問(wèn)的時(shí)候要牢記自己的原來(lái)初始研究目的，同時(shí)留有余地讓那些事先沒(méi)有預(yù)想到的目的從資料中冒出來(lái)。即一份資料中會(huì)呈現(xiàn)很多概念類屬，但我們關(guān)心的不是這些概念是什么，而是哪些概念能指引我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)象中本質(zhì)，也就是哪些概念可以反映所研究的問(wèn)題。當(dāng)然，這也為編碼系統(tǒng)，并為以后有效地撰寫論文提供幫助。

1.4.2.1 一級(jí)編碼 又稱開放式登錄，從受訪者的描述中，細(xì)致發(fā)現(xiàn)能夠反映研究問(wèn)題且頻繁出現(xiàn)的片段，標(biāo)記碼號(hào)，然后對(duì)碼號(hào)賦予概念。登錄過(guò)程中，研究者應(yīng)以一定的思考單位入手，一方面為受訪者定義自己世界的方式，如精神分裂癥病人康復(fù)期間對(duì)疾病、自身及外部環(huán)境看法、行為表現(xiàn)、社會(huì)交往等；另一方面，從資料的語(yǔ)言單位入手，如詞、句、段落、幾個(gè)或整個(gè)文本等。

首次登錄，則應(yīng)從每一個(gè)詞句開始，以確保徹底對(duì)資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)和理清相關(guān)的概念和范疇，而分析不斷深入時(shí)，可以擴(kuò)大到段落或文本。如果說(shuō)逐段編碼相對(duì)比較容易的話，那么逐句編碼則是應(yīng)用扎根理論進(jìn)行編碼的一個(gè)難點(diǎn)［6］。不論是逐段還是逐句編碼，都需要結(jié)合研究問(wèn)題細(xì)致編碼。不斷發(fā)現(xiàn)并標(biāo)記新的碼號(hào)，將表述意義相同的片段記為一個(gè)碼號(hào)，附予意義，即命名形成一個(gè)概念類屬。命名的概念一定能夠解釋研究的主題，可以使用本土概念。所謂本土概念應(yīng)該是被研究者經(jīng)常使用的、用來(lái)表達(dá)他們自己看世界的方式的概念。

研究在對(duì)精神分裂癥康復(fù)期病人康復(fù)期心理體驗(yàn)進(jìn)行開放式登錄時(shí)發(fā)現(xiàn)，“覺(jué)得自己這次比上次嚴(yán)重了，想知道自己能不能好徹底了，這病到底是咋回事？”這一句話并不單純是對(duì)自己疾病狀況的描述，反映的是對(duì)疾病預(yù)后的關(guān)注，能夠解釋“康復(fù)期有怎樣的感受？”這一研究問(wèn)題。結(jié)合前期訪談，發(fā)現(xiàn)病人對(duì)自身疾病重視程度很高，反復(fù)提到類似的問(wèn)題，“如果早知道是這病，就早去看了啊”，故可以將這些片段標(biāo)記為A1：A為第一位受訪者；1代表“疾病相關(guān)知識(shí)渴求”這一概念。如訪談中，受訪者對(duì)家人的付出感覺(jué)很慚愧，可以分析出“不知道能不能好徹底了，家人一直照顧太辛苦了”，編碼為A2，2表示“自我感受負(fù)擔(dān)”［5］。在這里也要說(shuō)明的是，碼號(hào)標(biāo)記，可以根據(jù)研究者自身的習(xí)慣，對(duì)登錄中的每一個(gè)碼號(hào)給以相應(yīng)的數(shù)字或符號(hào)加以表示，提高編碼的效率。通過(guò)開放式登錄，研究共獲得了對(duì)生活缺乏信心，關(guān)注疾病預(yù)后，消極應(yīng)對(duì)，家庭支持不足等86個(gè)碼號(hào)。這一階段已開始使用不斷比較的方法，對(duì)概念和概念間進(jìn)行比較，將初期識(shí)別的概念進(jìn)行整理和歸類，如“怕不能自理”“怕被拋棄”兩個(gè)類似的概念歸為類屬 “對(duì)未來(lái)焦慮和擔(dān)心”。同時(shí)，形成了臨床的碼號(hào)，由專業(yè)文獻(xiàn)找出，如“病恥”等。

1.4.2.2 二級(jí)編碼 也稱關(guān)聯(lián)式登錄或軸心登錄，目的是發(fā)現(xiàn)和建立概念類屬之間的各種關(guān)系，以表現(xiàn)資料中各個(gè)部分之間的有機(jī)聯(lián)系［7］。在軸心登錄中，研究者每一次只對(duì)一個(gè)類屬進(jìn)行深度分析，圍繞著這一個(gè)類屬尋找相關(guān)關(guān)系，隨著分析的深入，各個(gè)類屬的各種關(guān)系越來(lái)越明晰［5］。此階段研究仍運(yùn)用不斷比較的方法，修改歸納概念，并挖掘各類屬范疇之間的類型關(guān)系、結(jié)構(gòu)關(guān)系、因果關(guān)系、過(guò)程關(guān)系和策略關(guān)系等，并用實(shí)際資料對(duì)構(gòu)想關(guān)系進(jìn)行驗(yàn)證［8］。如本研究中，將“不良角色認(rèn)知”“渴求疾病相關(guān)知識(shí)”這兩個(gè)副范疇歸為“疾病認(rèn)知調(diào)整”這一主范疇；將“社會(huì)交往矛盾”“屈服于疾病”歸結(jié)為“疾病不良應(yīng)對(duì)”這一范疇；同時(shí)“被動(dòng)的治療經(jīng)驗(yàn)”“自我感受負(fù)擔(dān)”等下位類屬歸結(jié)到更高層次的類屬“不良情緒體驗(yàn)”；通過(guò)比較，將“疾病認(rèn)知調(diào)整”“對(duì)疾病應(yīng)對(duì)”兩個(gè)類屬歸結(jié)到上位類屬“疾病應(yīng)對(duì)方式”。而分析中發(fā)現(xiàn)，“家庭支持”是影響“不良應(yīng)對(duì)方式”的重要因素。

1.4.2.3 三級(jí)編碼 又稱核心式登錄或選擇式登錄，在所有已發(fā)現(xiàn)的概念類屬中經(jīng)過(guò)系統(tǒng)分析以后選擇一個(gè)“核心類屬”，將分析集中到那些與該核心類屬有關(guān)的碼號(hào)上面［5］。此階段，研究者需要經(jīng)常問(wèn)問(wèn)題，如“整理的這些概念類屬可以在什么層面上屬于一個(gè)更高級(jí)的類屬？如何將這些概念類屬串聯(lián)起來(lái)，挑選出一個(gè)更為重要的核心？”同時(shí)，繼續(xù)進(jìn)行不斷比較，結(jié)合之前的編碼及分析性備忘錄，發(fā)展故事線，圍繞精神分裂癥病人康復(fù)期心理體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)病人康復(fù)期存在著不良情緒體驗(yàn)、自我概念的困惑以及不良疾病應(yīng)對(duì)方式均為病人應(yīng)激所致的自我轉(zhuǎn)變。此外，社會(huì)支持因素對(duì)病人的應(yīng)對(duì)方式存在一定影響。分析得出“應(yīng)激所致自我轉(zhuǎn)變”貫穿病人恢復(fù)期體驗(yàn)中，而且反復(fù)出現(xiàn)，可以解釋體驗(yàn)中的事件，可以將其類屬組成一個(gè)整體拎起來(lái)，起到了“提綱挈領(lǐng)”的作用；同時(shí)此核心類屬指導(dǎo)后期的理論性抽樣。隨著研究的深入，無(wú)新的類屬出現(xiàn)，基本實(shí)現(xiàn)了資料的理論性飽和，形成了精神分裂癥病人康復(fù)期心理體驗(yàn)的概念架構(gòu)。停止取樣和資料的收集。

1.5 其他分析方法的運(yùn)用

1.5.1 不斷比較的方法 不斷比較的過(guò)程包括：事件與事件、概念與更多事件、概念與概念、外部比較（譬如軼事、故事和文獻(xiàn)）。不斷比較的方法使分析所得主題必須來(lái)自資料而非來(lái)自現(xiàn)有的概念框架［9］。事件與事件的比較在逐字逐句登錄并編碼時(shí)進(jìn)行；當(dāng)形成一個(gè)概念后，將其與其他事件進(jìn)行比較，對(duì)概念進(jìn)行補(bǔ)充，使之飽和；逐漸編碼過(guò)程中，對(duì)形成的所有的概念類屬進(jìn)行比較，剔除和歸納出更高層次的概念；一個(gè)概念若已經(jīng)達(dá)到理論性完整，可與文獻(xiàn)或研究者專業(yè)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較，使之具備可信度和適切性。研究者在對(duì)所有資料進(jìn)行切割時(shí)，會(huì)產(chǎn)生許多現(xiàn)象片段，代表的意義需要通過(guò)比較，才能進(jìn)行詳細(xì)的分類。如：研究中獲取病人提出在住院期間，很煩悶、孤獨(dú)無(wú)助及治療期間缺乏與其他病人和醫(yī)師的交流等片段。研究者應(yīng)提問(wèn)：其他受訪者的資料和這些資料是否有其他共同點(diǎn)？除了煩悶、孤獨(dú)感受還有哪些感受？沒(méi)有這些感受的受訪者之間，是否出現(xiàn)對(duì)疾病或治療不一樣的思考？在形成類屬或主題的過(guò)程中，應(yīng)該將其放置于相關(guān)札記、觀察及相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)等資料進(jìn)行比較分析，剔除貧乏的主題或偏離研究問(wèn)題的概念或類屬。如此，使得資料更為細(xì)致和優(yōu)良［10］。

1.5.2 分析性備忘錄 對(duì)一些重要的現(xiàn)象和概念進(jìn)行分析，可以促使研究者對(duì)資料中出現(xiàn)的理論性問(wèn)題進(jìn)行思考，特別是研究對(duì)象的本土概念的相關(guān)思考［11］。目的是及時(shí)記錄自己在研究過(guò)程中產(chǎn)生的何種想法，如何形成及理解；集中重要的現(xiàn)象及概念；提升主題；提出繼續(xù)研究的方向。如訪談中，問(wèn)及對(duì)疾病的感受，結(jié)合與其互動(dòng)觀察和討論，發(fā)現(xiàn)了受訪者經(jīng)常提到的“厭倦”“期望”“矛盾”概念。如何對(duì)這些概念進(jìn)行分析？受訪者為什么厭倦？為什么有期望還很厭倦？為何產(chǎn)生矛盾的心理？是受什么影響？他們有什么關(guān)系？一方面病人被疾病的慢性遷延、反復(fù)性及預(yù)后未知性折磨，厭倦這樣的軀體狀態(tài)和生活方式；另一方面，仍懷念過(guò)去并期待未來(lái)正常社會(huì)交往和生活，但存在較深的病恥感及直面疾病和外界事物的恐懼，所以內(nèi)心復(fù)雜、矛盾，應(yīng)對(duì)不良。

2 形成精神分裂癥病人康復(fù)期心理體驗(yàn)概念架構(gòu)圖

將不同類屬關(guān)系進(jìn)行整合，以概念架構(gòu)圖的形式呈現(xiàn)出來(lái)，可以比較簡(jiǎn)潔、集中并生動(dòng)地展現(xiàn)資料的核心內(nèi)容和蘊(yùn)含的各種意義關(guān)系，形成意義的模式，幫助理論框架的建構(gòu)。見(jiàn)圖1。

圖1 精神分裂癥病人康復(fù)期心理體驗(yàn)概念架構(gòu)關(guān)系示意圖

3 討論

迄今為止，扎根理論研究在護(hù)理領(lǐng)域尚未廣泛運(yùn)用。以受訪者自身的視角來(lái)探索現(xiàn)象背后的本質(zhì)，并形成一定的理論模式，不僅可以對(duì)量性研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充，更為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)和指導(dǎo)方針。而資料分析是形成扎根理論的核心，通過(guò)三級(jí)編碼、持續(xù)性比較及備忘錄分析等方法，將資料打碎并重新整合成概念框架，最終形成理論。所以，對(duì)于資料分析的具體應(yīng)用為臨床工作和護(hù)理研究打開新思路。本研究得出精神分裂癥病人康復(fù)期的應(yīng)激與自我概念及社會(huì)交往行為緊密相關(guān)，此結(jié)果可促進(jìn)精神科護(hù)理工作者辨別不同病人的應(yīng)激心理及行為，構(gòu)建有針對(duì)性、系統(tǒng)的護(hù)理策略。

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