韓勝昔，葉 露

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032）

醫(yī)療保險制度是開發(fā)、籌集、配置和利用衛(wèi)生資源的一種制度，其支付系統(tǒng)則是在這種制度下利用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論促進(jìn)資源的公平使用。建立系統(tǒng)性的醫(yī)療保險支付制度，即構(gòu)建包括支付原則、范圍、方式、標(biāo)準(zhǔn)、談判、監(jiān)管與風(fēng)險控制等在內(nèi)的一系列制度規(guī)定與機(jī)制[1]。從微觀上講，醫(yī)療保險的費(fèi)用支付是醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)供方支付報酬的形式；從宏觀上講，醫(yī)療保險的費(fèi)用支付是一個國家主要衛(wèi)生費(fèi)用和資源的分配和使用形式；從某種意義上講，衛(wèi)生資源的合理分配主要依賴于醫(yī)療保險的費(fèi)用支付。

目前，對支付制度的研究大多集中于其費(fèi)用控制效果，而很少關(guān)注其對衛(wèi)生資源配置的影響。我國的總體衛(wèi)生資源比較豐富，但優(yōu)質(zhì)資源有限且配置不合理，近70%的農(nóng)村人口只擁有30%的醫(yī)療資源，而30%的城市人口卻擁有70%的醫(yī)療資源，同時城市80%的醫(yī)療資源又集中在大醫(yī)院。重城市輕農(nóng)村，重醫(yī)療輕預(yù)防，結(jié)構(gòu)性的矛盾導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)落后、服務(wù)水平低、人員素質(zhì)不高、缺醫(yī)少藥現(xiàn)象依然存在[2]。這種 “倒三角”的配置狀態(tài)是衛(wèi)生體制改革中不可回避的重要問題。本文試分析醫(yī)療保險支付制度對衛(wèi)生資源配置的作用機(jī)制，供政策研究制定者參考。

1 衛(wèi)生資源配置的概述

1.1 衛(wèi)生資源

從廣義上講，衛(wèi)生資源是人類開展衛(wèi)生保健活動所使用的社會資源；從狹義上講，衛(wèi)生資源是指社會在提供衛(wèi)生服務(wù)的過程中，占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱，主要包括衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生物力資源、衛(wèi)生財力資源、衛(wèi)生技術(shù)資源、衛(wèi)生信息與管理等。

一個國家或地區(qū)擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)、儀器設(shè)備數(shù)、人均衛(wèi)生費(fèi)用以及衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比值等，是衡量一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)衛(wèi)生資源狀況的重要指標(biāo)。同樣，我們可以用衛(wèi)生資源量與服務(wù)人群數(shù)的相對比值來表示衛(wèi)生資源的可獲得性，如每千人口醫(yī)生數(shù)、每千人口醫(yī)院床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等。

1.2 衛(wèi)生資源配置

衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在不同用途之間的分配，包括衛(wèi)生資源的存量調(diào)整和增量配置。前者是指通過對原有衛(wèi)生資源的重新分配，改變分配不合理的現(xiàn)狀，達(dá)到優(yōu)化的目的。后者是指對衛(wèi)生資源的初分配，如當(dāng)年計劃投入的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、計劃購進(jìn)的新診療設(shè)備、計劃新建房屋、計劃引進(jìn)的人才和技術(shù)等。一般情況下，衛(wèi)生資源配置應(yīng)首先考慮存量配置，再考慮增量配置。

從全局上看，不論一個國家或地區(qū)擁有的資源多么豐富，它總是有一定限度的，而人們的需求則是不斷增長的，因此，資源總是短缺的。所以我們必須解決好衛(wèi)生資源的合理配置問題。衛(wèi)生資源配置合理的標(biāo)志是衛(wèi)生總供給等于總需求，即供求平衡。廣大人民群眾對衛(wèi)生服務(wù)的有效需求都得到滿足，同時又不造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，這才稱得上是衛(wèi)生資源的合理配置。否則就必須進(jìn)行及時調(diào)整，對衛(wèi)生資源供給不足的應(yīng)加大其投入，增加衛(wèi)生服務(wù)以滿足需求；對衛(wèi)生資源供給過多的應(yīng)減少其投入，從而優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，減少浪費(fèi)。按經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，資源配置效果應(yīng)達(dá)到帕累托最優(yōu)(Pareto optimum)，即最優(yōu)的資源配置給任何一個人帶來好處時，不會給其他人帶來不利影響，即達(dá)到了衛(wèi)生資源配置的技術(shù)效率和配置效率，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。

2 醫(yī)療保險費(fèi)用支付的含義與作用

2.1 醫(yī)療保險費(fèi)用支付中的經(jīng)濟(jì)關(guān)系

醫(yī)療保險費(fèi)用支付是指保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院、醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時所消耗的資源及對被保險人因病就醫(yī)時所發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用，給予部分或全部經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)男袨椤?/p>

醫(yī)療保險費(fèi)用支付經(jīng)歷了一個由簡單的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系到復(fù)雜的三角四方經(jīng)濟(jì)關(guān)系的演變。在最開始的雙向經(jīng)濟(jì)關(guān)系中，被保險人向保險機(jī)構(gòu)交納保費(fèi)，在因病就醫(yī)時，被保險人向醫(yī)療服務(wù)供方直接支付醫(yī)療費(fèi)用，然后從保險機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)的費(fèi)用補(bǔ)償或報銷。隨著醫(yī)療服務(wù)向高技術(shù)、高費(fèi)用方向發(fā)展，以及人們對醫(yī)療服務(wù)市場特殊性的認(rèn)識，醫(yī)療保險費(fèi)用支付逐步轉(zhuǎn)向主要由保險機(jī)構(gòu)代替被保險人向服務(wù)供方支付費(fèi)用，即所謂的第三方付費(fèi)，進(jìn)而形成了醫(yī)、患、保3者之間的三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系。這樣，一方面解除了醫(yī)患雙方對費(fèi)用的擔(dān)憂，使兩者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系退到了次要地位；另一方面，保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系占據(jù)了主導(dǎo)地位。隨著社會醫(yī)療保險制度的深入，在這三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系中，又多了一個第四方---政府，處于組織、管理和監(jiān)督的地位。

2.2 醫(yī)療保險支付制度的作用

醫(yī)療保險費(fèi)用支付制度作用于被保險人和醫(yī)療服務(wù)供方之間，并使兩者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為紐帶相互聯(lián)系起來。衛(wèi)生資源通過費(fèi)用支付過程流向醫(yī)療服務(wù)供方。由于支付制度可對被保險人和醫(yī)療服務(wù)供方提供不同的經(jīng)濟(jì)誘因，會對他們的行為產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致不同的經(jīng)濟(jì)后果和資源流向。當(dāng)支付制度傾向常規(guī)診療技術(shù)，醫(yī)院就不會盲目購置高精尖的診療儀器和設(shè)備，放棄爭購大量進(jìn)口藥品，轉(zhuǎn)而購入廉價、國產(chǎn)的一般常用藥品；當(dāng)支付制度傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，資金和衛(wèi)生技術(shù)人員會被吸引到預(yù)防和初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，患者也會將常見病和多發(fā)病放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決?？梢?，醫(yī)療保險費(fèi)用支付制度對衛(wèi)生資源配置起著至關(guān)重要的作用。

醫(yī)療保險費(fèi)用支付從總體上可以分為后付制和預(yù)付制。前者是在提供衛(wèi)生服務(wù)后支付費(fèi)用，支付的費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生的服務(wù)量有關(guān)，超額風(fēng)險由保險方承擔(dān)。典型的支付方式是按服務(wù)項目付費(fèi)。后者是在衛(wèi)生服務(wù)提供前準(zhǔn)確預(yù)測未來的服務(wù)成本，提前支付費(fèi)用，超額風(fēng)險由服務(wù)供方承擔(dān)。典型的支付方式有按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付制。

2.2.1 按服務(wù)項目付費(fèi)(fee for service，F(xiàn)FS）

這是醫(yī)療保險最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的支付方式，支付的費(fèi)用取決于各服務(wù)項目的價格和實(shí)際服務(wù)量。這種方式可以激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，滿足病人不同層次的衛(wèi)生服務(wù)需求。但由于信息不對稱，供方在醫(yī)療服務(wù)過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)生會開大處方，做不必要的檢查，大量使用進(jìn)口藥品，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)會盲目引進(jìn)高精尖的儀器設(shè)備，開展高收費(fèi)的新項目，忽視常見多發(fā)病的防治工作，衛(wèi)生資源的不合理配置導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供過于求。當(dāng)今發(fā)達(dá)國家已摒棄了單純按服務(wù)項目付費(fèi)，采用與其他支付方式相結(jié)合或轉(zhuǎn)而實(shí)行預(yù)付制。

2.2.2 按人頭付費(fèi)(capitation)

根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的總?cè)藬?shù)和每個人的定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院的收入與其提供服務(wù)的人數(shù)成正比。美國的健康維持組織(HMO)、英國持有基金的通科醫(yī)生(GP)采取的就是這種支付模式。這種方法可以有效刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺降低服務(wù)成本，將有限資源更多用于開展預(yù)防和基本保健。實(shí)行按人頭付費(fèi)后，出于成本控制的考慮，大醫(yī)院會合理引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，將“小病”患者轉(zhuǎn)診回社區(qū)，調(diào)動社區(qū)閑置的醫(yī)療資源，如匈牙利和克羅地亞的全科醫(yī)生在按人頭支付后，轉(zhuǎn)診率就大幅提高。分流來的醫(yī)?；饘⒂欣诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置，同時也能為大醫(yī)院的“大病”患者提供更充分的就醫(yī)空間，衛(wèi)生資源的不足和浪費(fèi)現(xiàn)象均得到解決。

2.2.3 按病種付費(fèi)(DRGs-PPS)

根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD)將疾病分為若干組和不同級別，分別測算出病種每個組每個級別的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照標(biāo)準(zhǔn)，將疾病治療全過程的費(fèi)用預(yù)先一次性支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而與治療的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)。20世紀(jì)70年代初，美國耶魯大學(xué)首先進(jìn)行了 DRGs的研究。1983年以后，按病種定額預(yù)付制(DRGs-PPS)被作為對醫(yī)院住院病例費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)，成為美國近30年來唯一用于醫(yī)療保險支付制度中的病例組合方案[3]。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以借助預(yù)算約束醫(yī)院，客觀上促使其主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識，提高資源利用率。比如：北京市治療闌尾炎的平均費(fèi)用是4000元，醫(yī)保機(jī)構(gòu)據(jù)此定價，超出4000元的部分，只能由醫(yī)院買單。這使得醫(yī)院只有通過合理使用醫(yī)療資源，減少人員、設(shè)備、技術(shù)的無效投入和誘導(dǎo)性消費(fèi)，尋求最科學(xué)的治療流程，才能獲得更多的經(jīng)濟(jì)收益。費(fèi)用測算是一項龐大的工程，需要建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療編碼系統(tǒng)，需要采集病種相關(guān)數(shù)據(jù)信息，需要在大量標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計的基礎(chǔ)上設(shè)計費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，這些新要求都對衛(wèi)生人力、物力、財力的合理配備提出了挑戰(zhàn)。

2.2.4 按服務(wù)單元付費(fèi)(flat rate)

它是后付制和預(yù)付制的有機(jī)結(jié)合，是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以預(yù)先確定的門診人次均費(fèi)用和住院床日均費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際發(fā)生的服務(wù)人次和總床日數(shù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同一醫(yī)院所有病人每次門診和每日住院費(fèi)用都是相同的，與治療的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)。這種方法能夠鼓勵醫(yī)院通過合理治療，降低每住院床日和每門診人次成本，提高經(jīng)濟(jì)收益。也可能誘使醫(yī)院通過分解服務(wù)人次和延長住院時間來增加收入，導(dǎo)致城市大醫(yī)院中部分科室?guī)缀跻淮搽y求，一些處于康復(fù)期的病人，本可轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，卻長期住院，占用著有限的床位，使急需住院的患者無法得到及時救治。

2.2.5 總額預(yù)付制(global budget)

由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行預(yù)先支付。資金如有結(jié)余，醫(yī)院可自行留用；一旦虧損，醫(yī)院也要自行承擔(dān)。在此制度下，醫(yī)保部門既扮演了保險基金籌資者的角色，也扮演了被保險人“代理人”的角色，比單個患者擁有更強(qiáng)大的信息能力和購買能力，可以增強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間各類醫(yī)療服務(wù)項目和價格談判的主動權(quán)，直接控制醫(yī)療保險基金在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分布，努力實(shí)現(xiàn)公共利益最大化。這就給醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置提供了可能。另外，醫(yī)療服務(wù)供方同時成為醫(yī)療費(fèi)用控制者，使其在總額內(nèi)精打細(xì)算，積極開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室人員編制擴(kuò)容、床位數(shù)增加以及檢查治療設(shè)備添加等具體的衛(wèi)生規(guī)劃工作，提高資源利用率，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置。但弊端是，醫(yī)療服務(wù)供方可能不合理減少醫(yī)療服務(wù)供給, 抑制需方的合理需求。還可能直接影響醫(yī)療服務(wù)供方提高醫(yī)療技術(shù)、更新醫(yī)療設(shè)備的積極性和主動性，阻礙了醫(yī)療技術(shù)的更新與發(fā)展。在資源配備上停滯不前，陳舊落后設(shè)備繼續(xù)使用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的減少和質(zhì)量的下降。

任何一種支付方式都有其激勵作用和不完善之處，必須結(jié)合具體疾病種類和實(shí)施條件選擇適宜的支付方式。比如，門診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)，疑難病癥可按服務(wù)項目付費(fèi)[4]；如闌尾切除、剖宮產(chǎn)等，對這些診斷明確、治療方法相對穩(wěn)定的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)；對床日費(fèi)用變動較小、床位利用率高、難以通過延長住院天數(shù)來增加費(fèi)用的疾病，如精神病、慢性肝炎等，可按服務(wù)單元付費(fèi)[5]。

3 完善支付制度的配套改革

3.1 夯實(shí)基礎(chǔ)，為支付制度改革提供保障

支付制度改革的總體思路，就是要在醫(yī)?；痉结樀闹笇?dǎo)下，以總額控制為前提，以提高基金使用效率和保障績效為目標(biāo)，整體謀劃、夯實(shí)基礎(chǔ)、有序推進(jìn)。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理、疾病診斷相關(guān)分組、制定臨床路徑、建立雙向轉(zhuǎn)診制等基礎(chǔ)工作做好了，才能為支付制度改革提供支持和保障。

3.2 堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，為支付制度改革創(chuàng)造條件

只有堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，形成良好的體制環(huán)境和政策環(huán)境，支付制度改革才能順利進(jìn)行。當(dāng)前，在推進(jìn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌、建立合理的籌資機(jī)制、分擔(dān)機(jī)制和談判機(jī)制等方面，要加大力度，加快步伐。尤其是公立醫(yī)院改革要有所突破。公立醫(yī)院是醫(yī)保制度實(shí)施的載體，其改革的深度與廣度直接影響到醫(yī)保功能的實(shí)現(xiàn)。

3.3 改變醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)，加強(qiáng)內(nèi)部管理

改變目前公立醫(yī)院創(chuàng)收歸己、結(jié)余留用的財務(wù)制度。調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，逐年加大政府對衛(wèi)生的投入力度，建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。規(guī)范醫(yī)院收支管理，維護(hù)其公益性。摒棄把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的陋習(xí)，切斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接或間接經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

3.4 強(qiáng)化行業(yè)管理，提高政府監(jiān)督職能

建立技術(shù)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)范、質(zhì)量考核、醫(yī)療費(fèi)用定期信息發(fā)布等基本監(jiān)管制度。完善醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和各種技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格限制公立醫(yī)院的存量資源，嚴(yán)格控制其規(guī)模、數(shù)量。對區(qū)域內(nèi)新增的醫(yī)療資源，既要嚴(yán)格規(guī)劃布局，也要引入社會資本。

3.5 切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)

支付制度改革專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣，對經(jīng)辦隊伍的能力要求很高。一是要求經(jīng)辦人員有較高的專業(yè)素質(zhì)和能力，主要是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力。二是要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變管理理念與方法，走科學(xué)化、專業(yè)化、職業(yè)化的道路。三是要求建立高效完備的信息網(wǎng)絡(luò)，做到實(shí)時管理、跟蹤管理。

3.6 進(jìn)行科學(xué)評估，持續(xù)改進(jìn)

評估是決策過程中必不可少的環(huán)節(jié)。堅持動態(tài)評估與全程評估相結(jié)合，科學(xué)設(shè)計評估指標(biāo)體系，注重指標(biāo)的客觀性、實(shí)用性和易獲性，把評估與運(yùn)行監(jiān)控、政策調(diào)適、機(jī)制完善緊密結(jié)合起來。特別要引入第三方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估，使評估工作做到客觀、公正、全面、準(zhǔn)確。

4 結(jié)語

目前，我國醫(yī)療保險制度在積極探索支付制度改革，但其主要目的是控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，進(jìn)而保證醫(yī)?；鸬陌踩６覈l(wèi)生資源的不合理配置問題長久得不到解決，衛(wèi)生資源的不足與浪費(fèi)現(xiàn)象并存，衛(wèi)生服務(wù)供求失衡，醫(yī)療費(fèi)用的上漲也就無法遏制。理論上，支付制度對衛(wèi)生資源配置會產(chǎn)生影響，雖然往往是出于控制成本的考慮而產(chǎn)生的間接影響，但是加強(qiáng)兩者之間關(guān)系的研究還是有必要的。單一改革支付制度難以達(dá)到預(yù)期效果，配套制度改革必須同步進(jìn)行，消除某一方面的負(fù)向效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢，使醫(yī)?；鹗冀K跟著病人走，真正實(shí)現(xiàn)“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)”和“救治在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。

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