谷景亮，魯艷芹，張 睿，岳 媛，段永璇，徐凌忠

（1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，山東 濟(jì)南 250012；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062；3.山東省醫(yī)藥生物技術(shù)研究中心, 山東 濟(jì)南 250062）

罕見病是指那些發(fā)病率極低的疾病。世界衛(wèi)生組織定義罕見病為患病人數(shù)占總?cè)丝诘?.65‰～1‰的疾病，像成骨不全癥、血友病、法布雷病,還有肺動(dòng)脈高壓、戈謝氏病等都屬罕見病范疇。目前，世界各國(guó)對(duì)罕見病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)仍存在差異。美國(guó)規(guī)定罕見病是指每年患病人數(shù)少于總?cè)丝?.75‰的疾?。蝗毡疽?guī)定為患病人數(shù)少于0.4‰的疾?。话拇罄麃喴?guī)定為每年患病人數(shù)少于0.1‰的疾?。粴W盟規(guī)定指患病率低于0.5‰的疾病[1]。

罕見病藥物又稱“孤兒藥”，是指用于治療罕見疾病的藥物。罕見病藥物因?yàn)槟繕?biāo)治療人群數(shù)目較少，市場(chǎng)用量稀少而沒有公司愿意研發(fā)，使得罕見病的治療藥物價(jià)格昂貴。如果沒有良好的社會(huì)保障系統(tǒng)，普通公民個(gè)人很難支付得起疾病的治療費(fèi)用。這些都直接危及罕見病患者能否得到他們需要的藥物，能否享有和其他病人一樣等同的治病權(quán)利，這些都可能帶來一定程度的公共健康風(fēng)險(xiǎn)。

1 罕見病藥物可及性概念

可及性作為衛(wèi)生服務(wù)研究中的基本術(shù)語是指將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)人群聯(lián)系在一起，通過個(gè)人實(shí)際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)利用，來研究潛在的促進(jìn)和阻礙服務(wù)利用的各種因素[2～4]。1999年WHO將藥品可及定義為人群在距離家步行1小時(shí)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥品銷售點(diǎn)能持續(xù)地獲得可負(fù)擔(dān)的藥品就稱為可及藥品。WHO定義基本藥物的可及性為患者或消費(fèi)者能夠在合理的距離內(nèi)方便地在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本藥物，并在經(jīng)濟(jì)上可負(fù)擔(dān)基本藥物。

2001年WHO指出影響藥品可及性的兩個(gè)決定性因素為可獲得性和可及性?？色@得性含義是指是否有令人滿意的產(chǎn)品被開發(fā),是藥品從無到有的過程，包括藥品的基礎(chǔ)研究階段和藥品被發(fā)現(xiàn)、研制并上市的過程。藥品的可及性包含了四層含義：選擇藥品的恰當(dāng)性（可靠質(zhì)量、合理選擇、恰當(dāng)使用），供給系統(tǒng)的效果與效率（有效的供給途徑和供應(yīng)能力），經(jīng)濟(jì)因素（籌資途徑、成本、定價(jià)政策、銷售價(jià)格）和患者的知識(shí)與健康信息的獲取行為（社群性質(zhì)、受教育程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）。2004年WHO又提出促進(jìn)國(guó)家基本藥物可及性的四大因素：合理選擇與恰當(dāng)使用基本藥物、可負(fù)擔(dān)的價(jià)格、持續(xù)的財(cái)政支持和可靠的供應(yīng)系統(tǒng)[5～7]。

罕見病藥物的可及性是實(shí)現(xiàn)罕見病患者的衛(wèi)生服務(wù)需要變?yōu)樾枨蟮倪^程。這是罕見病患者需要經(jīng)歷的漫長(zhǎng)之路，也是急需得到平等治療的公平之路。罕見病患者和常見病患者的住院醫(yī)藥消費(fèi)都為一種奢侈性消費(fèi)，對(duì)常見病住院患者而言這種奢侈性更多是因?yàn)榧彝ナ杖肫停欢鴮?duì)罕見病住院患者而言，家庭收入不僅偏低，而且醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格相對(duì)過高，尤其是藥品的價(jià)格居高，更顯得是雪上加霜，加劇了這種消費(fèi)的奢侈性。有文章指出在11種罕見病中有4種罕見病住院醫(yī)藥服務(wù)的支出對(duì)農(nóng)村居民家庭而言是一種災(zāi)難性衛(wèi)生支出[8]。所以，提高全民的家庭收入、降低住院醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用、有針對(duì)性提高災(zāi)難性衛(wèi)生支出疾病患者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平，應(yīng)是政府提高不同疾病患者的醫(yī)藥服務(wù)可及性的關(guān)鍵政策內(nèi)容[8]。國(guó)際上促進(jìn)患者罕用藥可及性的管理制度體系的構(gòu)成是一種以產(chǎn)業(yè)激勵(lì)政策為導(dǎo)向的促進(jìn)患者罕用藥可及性的公共衛(wèi)生政策。但要解決罕用藥可及性問題，不僅是一部罕用藥傾斜政策的作用，而是與國(guó)家的醫(yī)學(xué)科學(xué)、生物技術(shù)、新藥研發(fā)的激勵(lì)制度、醫(yī)藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)投資制度、藥品短缺供應(yīng)制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、罕見病信息管理制度、醫(yī)務(wù)工作者的在職培訓(xùn)計(jì)劃等全方位的制度設(shè)計(jì)相互配合共同作用的結(jié)果[5]。

2 國(guó)內(nèi)外實(shí)現(xiàn)罕見病藥物可及現(xiàn)狀

罕見病是一個(gè)世界性問題，美國(guó)和歐盟把每個(gè)閏年的2月29日定為罕見病日,它們用這個(gè)4年才有的一天暗喻罕見病罕見的特征。而與之相對(duì)應(yīng)的是預(yù)防、治療、診斷罕見病的藥品因?yàn)楫a(chǎn)量少、適用范圍小、成本高,被國(guó)際上稱為孤兒藥。由于罕見病患者人數(shù)少,發(fā)病率低,這些年來一直被醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界所忽視和冷漠。當(dāng)前已經(jīng)確認(rèn)的6000多種罕見病，目前僅有1%的罕見病找到了有效的治療藥物[5]。

基于“孤兒藥”研發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀，許多國(guó)家對(duì)其給予了政策上的支持。美國(guó)1983年通過的《孤兒藥法案》及后來的幾個(gè)修正案為孤兒藥研發(fā)提供了具體的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。譬如向孤兒藥研發(fā)公司提供開發(fā)補(bǔ)助、研究基金和快速審批通道；上市后給予7年期市場(chǎng)獨(dú)家經(jīng)營(yíng)權(quán)等鼓勵(lì)措施；臨床試驗(yàn)費(fèi)用的50%可抵減稅額,新藥申請(qǐng)費(fèi)用也給予免除。日本于1993年正式實(shí)施了《罕見病用藥管理制度》，研究的全過程可享受基金資助、減稅、優(yōu)先審批、藥品再審查時(shí)間延長(zhǎng)及國(guó)家健康保險(xiǎn)支付上的優(yōu)惠。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在 2000年也制定并實(shí)施了罕見疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法,對(duì)醫(yī)療支付制度作了詳細(xì)的規(guī)定。對(duì)罕見遺傳病患者使用的藥物,及維持生命所需的特殊營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)用實(shí)行全額報(bào)銷。

世界各國(guó)對(duì)罕見病藥物的法律法規(guī)激勵(lì)了生物醫(yī)藥公司對(duì)罕見病藥物的研發(fā)，也大大加速了罕見病藥物的上市。美國(guó)在 1983年罕見病藥法案實(shí)施之前僅有不足10個(gè)罕見病藥物上市，到了2012年7月，在FDA登記的罕見病藥物已達(dá)2642種，獲得上市批準(zhǔn)的孤兒藥產(chǎn)品達(dá)到405種。在美國(guó)市場(chǎng)上，中小型制藥公司生產(chǎn)了超過70% 的孤兒藥，其中許多公司都是在1983年之后單純依靠孤兒藥而啟動(dòng)、發(fā)展起來的[9]。歐盟在1999年罕見病藥物法規(guī)實(shí)施前，僅有8種孤兒藥被審核通過，至今已有1653種孤兒藥產(chǎn)品得到認(rèn)定，139種獲得歐洲市場(chǎng)孤兒藥產(chǎn)品地位，其中64種先前獲批了孤兒藥設(shè)計(jì)，75種未先獲孤兒藥設(shè)計(jì)[10]。

可喜的是，我國(guó)在罕見病立法方面進(jìn)行了許多有意義的推動(dòng)探索。全國(guó)人大代表已經(jīng)連續(xù)多年提出關(guān)于罕見病患者救助的建議,希望把罕見病納入社會(huì)保障系統(tǒng),并呼吁制定《罕見病防治法》。2009年初頒布實(shí)施的《新藥注冊(cè)特殊審批管理規(guī)定》，將罕見病用藥審批列入特殊審批范圍。人力資源和社會(huì)保障處日前透露，醫(yī)保藥品目錄確實(shí)未能涵蓋所有腫瘤和罕見病的治療藥物。下一步，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和保障水平的不斷提高，逐步將罕見病患者急需的特效藥物納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，這無疑給“罕見病”患者帶來了希望。

3 實(shí)現(xiàn)我國(guó)罕見病藥物可及性策略探討

促進(jìn)患者罕用藥可及，實(shí)際就是實(shí)現(xiàn)藥品從供方到需方的過程，反映了醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)滿足人們用藥需求的保障能力。美國(guó)的罕用藥法案被評(píng)論家譽(yù)為過去29年里改善美國(guó)藥品供應(yīng)狀況最有力的政策[11]。現(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)疾病尤其是罕見病的新藥研發(fā)尚未有明確的法律法規(guī)支持。我國(guó)對(duì)于孤兒藥產(chǎn)品的研發(fā)仍屬空白，基本上是靠國(guó)外進(jìn)口，國(guó)家對(duì)罕見病的治療費(fèi)用尚無保障政策，一般患者家庭無力承擔(dān)治療費(fèi)用。因此，要實(shí)現(xiàn)我國(guó)罕見病政策的良好發(fā)展和罕見病藥物的可及，首先需要在借鑒國(guó)外政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情，從促進(jìn)全民發(fā)展的思路，關(guān)愛罕見病患者，制定相關(guān)政策，完善醫(yī)療救助和保障制度。

3.1 要促進(jìn)罕見病藥物的可獲得，支持藥物的研發(fā)

一是要明確我國(guó)的罕見病定義，盡快頒布罕見病制度，明確政策支持。目前我國(guó)的罕見疾病防治法草案已被全國(guó)人大立案，立法指日可待。當(dāng)前，我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，2009至2011年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算總投入約為8500億元。希望罕見病防治法能夠被全國(guó)人民代表大會(huì)認(rèn)真考慮并最終通過，讓中國(guó)的上千萬名罕見病患者從醫(yī)療保險(xiǎn)中受益，并能有更多的孤兒藥可供他們使用。同時(shí)，期待有更多的跨國(guó)公司和國(guó)內(nèi)制藥公司在罕見疾病防治法的保護(hù)和激勵(lì)下，開發(fā)出更多安全、有效、經(jīng)濟(jì)的孤兒藥，實(shí)現(xiàn)制藥企業(yè)和罕見病患者的互惠雙贏。我國(guó)的藥物注冊(cè)管理辦法(2007年)和藥物特別審批程序(2005年)已建立了一些嚴(yán)重疾病和突發(fā)事件應(yīng)急所必需藥物的特別審批制度。但這些政策在實(shí)施原則、審批標(biāo)準(zhǔn)和確保藥物評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性的管理措施等方面還需進(jìn)一步明確[12～14]。

二是要加快扶持罕見病的相關(guān)科學(xué)研究，大力加強(qiáng)國(guó)家管理機(jī)關(guān)、科研機(jī)構(gòu)、藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的相互協(xié)調(diào)配合。借鑒美國(guó)的《罕見病用藥法案》對(duì)罕見病藥品臨床研究費(fèi)用減免稅金，并提供研究資助制度，研究制定符合我國(guó)國(guó)情的罕見病藥物研發(fā)配套激勵(lì)措施和扶持政策。

三是要利用世界各國(guó)罕用藥的發(fā)展給我國(guó)帶來的啟示，牢牢抓住現(xiàn)實(shí)發(fā)展機(jī)遇，搶抓罕見病現(xiàn)有樣本資源，積極申請(qǐng)專利保護(hù)，避免技術(shù)和觀念的滯后，帶來“藥貴病不醫(yī)”的嚴(yán)重后果，給社會(huì)和家庭造成沉重的精神和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3.2 增加藥物的利用支持，促進(jìn)罕見病藥物的可及

在目前確認(rèn)的6000余種罕見病中，絕大部分都是無藥可治的，只有少部分有藥可治，但是就這少部分特效藥還依賴國(guó)外進(jìn)口，價(jià)格十分昂貴，一般的家庭難以承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求變?yōu)樾枰獙⑹墙窈箝L(zhǎng)期努力的方向[5]。

一是將罕見病納入社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的全覆蓋，建立起多層次的罕見病藥品費(fèi)用支付機(jī)制，提高患者支付能力。目前我國(guó)的居民醫(yī)療保障制度主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度、公費(fèi)醫(yī)療、其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，但均不能覆蓋罕見病的治療，使得最應(yīng)該受到保障的人群反而沒有了保障，這也會(huì)引發(fā)一系列社會(huì)問題。

二是將罕見病藥品逐步納入國(guó)家基本藥物目錄。實(shí)施國(guó)家戰(zhàn)略，建立特效藥品儲(chǔ)備，保障罕見病患者權(quán)益，及時(shí)獲得救命藥品。

三是完善社會(huì)救助機(jī)制。如何救助罕見病患者，是各國(guó)都面臨的一個(gè)社會(huì)問題，世界上有不少國(guó)家已經(jīng)通過立法的形式，來開展對(duì)罕見病患者的救助，使其有能力看得起病，看好病。近兩年，我國(guó)已逐步啟動(dòng)了罕見病患者的救助活動(dòng)，2009年3月中華慈善總會(huì)在京成立了罕見病救助辦公室，并于2009年12月正式設(shè)立了罕見病救助公益基金。

四是引入嚴(yán)重疾病新藥治療的擴(kuò)充途徑和加快審評(píng)機(jī)制, 讓嚴(yán)重疾病患者更快更早地獲得有希望的治療新藥,及時(shí)滿足公眾的健康需要, 維護(hù)衛(wèi)生公平。

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