鄧 赤 賴以光 李漢福 劉 晃

(1廣東陽春市計劃生育服務(wù)站，陽春市 529600;2廣東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，廣州市 510600)

輸精管結(jié)扎手術(shù)是一種安全、有效、可逆、簡單的男性絕育方法，是我國基層實施男性絕育的主要措施。由于我國各地計劃生育醫(yī)務(wù)人員手術(shù)水平參差不齊，容易導(dǎo)致輸精管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其中輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)是較為常見的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為手術(shù)部位疼痛，有時放射至腰骶部、雙下肢等部位，觸診可及輸精管結(jié)節(jié)較大，伴有程度不一的觸痛。其治療方法主要有手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩種。筆者回顧性分析了2006年至2011年在我站住院治療的輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)患者的臨床資料，對比分析兩種治療方法的效果，現(xiàn)將體會匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)患者27例，年齡36～67歲，平均年齡(46．33±7．48)歲，病程0．5～23 年，平均(7．99±5．68)年，其中左側(cè) 9 例，右側(cè)7例，雙側(cè)11例。主要表現(xiàn)為行輸精管結(jié)扎術(shù)半年后出現(xiàn)陰囊疼痛不適，并放射至腹股溝、下腹及腰骶部，從事重體力勞動或勞累狀態(tài)時疼痛癥狀加重。有個別表現(xiàn)為性交時或者射精后出現(xiàn)陰囊疼痛，以結(jié)扎部位明顯。?？茩z查發(fā)現(xiàn):輸精管結(jié)節(jié)腫大，質(zhì)地比較硬，有不同程度的壓痛，睪丸、附睪壓痛不明顯，精索增粗并伴有輕壓痛。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)治療組 對于結(jié)節(jié)大于1 cm、臨床癥狀較重者、痛性結(jié)節(jié)伴有移位粘連、有輸精管殘端痛或非手術(shù)治療療效不佳者行單純痛性結(jié)節(jié)切除術(shù)。常規(guī)消毒、輔巾，用左手食指和拇指將結(jié)節(jié)固定于陰囊皮下，用2%鹽酸利多卡因注射液行精索阻滯和局部浸潤麻醉。使用輸精管分離鉗在結(jié)節(jié)上做一稍大之皮膚銳性分離口，分離皮膚以及皮下粘連組織，游離輸精管結(jié)節(jié)。用組織鉗夾持結(jié)節(jié)提出切口，再徹底游離結(jié)節(jié)及兩端輸精管。切除痛性結(jié)節(jié)及瘢痕組織，用電灼止血，輸精管殘端腸線結(jié)扎，關(guān)閉切口。

1．2．2 非手術(shù)治療組 對于結(jié)節(jié)小于1 cm、病程短、臨床癥狀相對較輕者給予非手術(shù)局部封閉治療以及物理治療。常規(guī)用普魯卡因加地塞米松作痛性結(jié)節(jié)周圍封閉，將結(jié)節(jié)固定在陰囊皮膚下表淺位置，用5號半注射針穿刺，把用慶大霉素注射液4萬U、地塞米松注射液5 mg、2%鹽酸利多卡因注射液3 mL配成的混合液均勻注射在結(jié)節(jié)周圍，2次/周，療程4～6周。同時給予體外電場熱療［5］、冷敷、理療等，再配合有效的心理疏導(dǎo)治療。

1．3 療效標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在門診隨訪2年以上，根據(jù)患者的癥狀、體征、性功能以及勞動能力是否有改善作為療效標(biāo)準(zhǔn)，分三等級:①痊愈:癥狀體征消失，性功能恢復(fù)正常，正常勞動恢復(fù);②好轉(zhuǎn):癥狀體征減輕，性功能稍差，能從事輕體力勞動;③無效:癥狀和體征無改善。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 19．0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(n)、百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，取95%可信區(qū)間，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組13例患者中，痊愈7例(53．85%)，好轉(zhuǎn)4例(30．77%)，無效 2例(15．38%);非手術(shù)治療組14例患者中痊愈7例(50%)，好轉(zhuǎn)4例(28．57%)，無效3例(21．43%)。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1．857，P ＞0．05)。

3 討論

3．1 輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的發(fā)病機制 李順強等［1］認(rèn)為，絕大多數(shù)輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)為精子漏出所致精子肉芽腫，其發(fā)生、組織病理學(xué)類型、結(jié)節(jié)大小及病程長短與抗體的發(fā)生率和滴度高低之間沒有明顯的因果關(guān)系，細(xì)菌感染也不是痛性結(jié)節(jié)產(chǎn)生的根本原因。在輸精管結(jié)扎術(shù)中，由于手術(shù)損害了輸精管固有的形態(tài)和連續(xù)性，就容易使得手術(shù)部位出現(xiàn)精子外溢，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)乃至形成精子肉芽腫;同時由于輸精管損傷后形成的瘢痕、結(jié)扎線頭殘留形成的異物感染、炎癥、精子肉芽腫、神經(jīng)纖維瘤諸多因素的影響，從而導(dǎo)致了輸精管術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的發(fā)生。此外，李順強等［1］還認(rèn)為輸精管結(jié)扎部位鞘膜未剝離干凈是產(chǎn)生痛性結(jié)節(jié)的主要原因，或者由于輸精管結(jié)扎殘端有血腫機化后形成粘連塊，以及手術(shù)中大塊結(jié)扎損傷了精索或者神經(jīng)纖維組織而形成的瘤樣結(jié)節(jié)增生。因此，手術(shù)者在進行輸精管結(jié)扎手術(shù)的時候一定要嚴(yán)格按照輸精管結(jié)扎的操作規(guī)范，保證手術(shù)中嚴(yán)格進行無菌、細(xì)致的操作，剝離干凈輸精管鞘膜，避免損傷精索以及神經(jīng)纖維組織，從而有效地預(yù)防輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的發(fā)生。

3．2 輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的治療方法 唐運革等［2］認(rèn)為冰敷冷療在輸精管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥的治療中可以取得良好的效果。劉晃等［3］認(rèn)為輸精管吻合術(shù)后輸精管恢復(fù)通暢能夠使得精子數(shù)量逐漸恢復(fù)到正常參考范圍，對治療輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的患者有一定的緩解作用。我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療與非手術(shù)治療輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的治愈率均可達(dá)50%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。因此我們認(rèn)為，對于輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的治療，可以選擇非手術(shù)治療與手術(shù)治療相互結(jié)合的方法，對于結(jié)節(jié)大于1 cm、臨床癥狀較重者、痛性結(jié)節(jié)伴有移位粘連、有輸精管殘端痛或非手術(shù)治療療效不佳者可考慮手術(shù)治療，對于結(jié)節(jié)小于1 cm、病程短、臨床癥狀相對較輕者可給予局部封閉治療以及物理治療等非手術(shù)方法。

3．3 輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的心理治療 黃明荀等［7］認(rèn)為健康教育對提高輸精管結(jié)扎術(shù)后遺癥患者的自我保健意識、改善生活質(zhì)量作用明顯。輸精管結(jié)扎術(shù)后遺癥患者的產(chǎn)生大部分與計劃生育工作的特定時期分不開。由于當(dāng)時國內(nèi)計劃生育工作的思想、教育、宣傳工作的不到位，工作方式比較簡單，計劃生育工作人員的服務(wù)態(tài)度比較生硬，沒有對結(jié)扎對象做足夠的溝通和解釋工作，沒有對結(jié)扎對象的身心疾病詳細(xì)了解，這樣就容易造成結(jié)扎對象在思想上比較緊張、心理情緒上表現(xiàn)出一定的不滿，形成一種被動、被迫性的結(jié)扎心態(tài)，結(jié)扎后表現(xiàn)為過重的神經(jīng)感覺功能障礙，而軀體病理體征比較少。本研究兩組27例患者，臨床表現(xiàn)均為一定程度上的思想過度緊張、情緒比較紊亂，對被迫結(jié)扎的抱怨心理比較強烈，局部陰囊不適和全身疼痛癥狀并存，多數(shù)有失眠、焦慮、抑郁癥狀，個別還表現(xiàn)為躁狂癥狀，但常規(guī)臨床檢查均未見明顯異常。經(jīng)過積極的心理疏導(dǎo)治療，非手術(shù)治療組與手術(shù)治療組均取得比較好的療效。尤其是通過了規(guī)范、全面的健康教育的干預(yù)，27例患者均表現(xiàn)出明顯的思想放松、情緒穩(wěn)定、精神狀態(tài)明顯改善的樣貌，其自我保健能力和生活質(zhì)量均有了明顯的提高。

3．4 輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的預(yù)防 國內(nèi)外的學(xué)者研究認(rèn)為，輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的主要病理學(xué)改變是以精子肉芽腫為主，病理學(xué)稱之為慢性輸精管殘端周圍炎［4］。慢性炎癥的產(chǎn)生刺激了周圍組織，引起組織局部的腫脹與壓迫，并釋放一定量的炎癥介質(zhì)，從而浸潤到輸精管神經(jīng)或者精索神經(jīng)引起疼痛的發(fā)生。另一方面，在射精過程中，當(dāng)輸精管蠕動產(chǎn)生對輸精管結(jié)節(jié)的沖撞和擠壓時，同樣會引起疼痛的產(chǎn)生［6］。因此，行輸精管結(jié)扎術(shù)時，應(yīng)注意避免手術(shù)后血腫的形成，將輸精管鞘膜徹底剝離，選擇小號的結(jié)扎線以及避免結(jié)扎線頭過長殘留。另外要做好術(shù)后的宣傳教育，囑咐患者術(shù)后避免劇烈運動，尤其是騎單車、開摩托車等直接壓迫陰囊的相關(guān)運動。要告知患者2周內(nèi)避免性生活，過早的性生活和射精容易導(dǎo)致輸精管強烈的收縮，從而引起結(jié)扎口線頭松動。同時，必須認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作，防止血腫形成。

非手術(shù)治療與手術(shù)治療均為輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)的治療方法，兩者在治療效果上無明顯差異，我們應(yīng)該根據(jù)患者的病情需要進行選擇，這樣才能更有效地提高治療的效果。

［1］ 李順強．輸精管結(jié)扎術(shù)［M］．重慶:重慶科學(xué)技術(shù)出版社，1998:69－70．

［2］ 唐運革，唐立新，劉 晃，等．冷袋外敷和短波透熱法治療男性痛性結(jié)節(jié)臨床效果比較［J］．中國計劃生育學(xué)，2008，9(17):549．

［3］ 劉 晃，唐立新，唐運革，等．輸精管吻合術(shù)后男性生育力的臨床觀察［J］．中國男科學(xué)雜志，2011，25(10):35－38．

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會．臨床治療指南/計劃生育分冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:33．

［5］ 劉 晃，許玉芳，陳越美，等．體外高頻電場熱療治療輸卵管積水的臨床應(yīng)用－附113例報告［C］．首屆全國生殖醫(yī)學(xué)論壇暨生殖相關(guān)疾病診療技術(shù)學(xué)術(shù)研討會論文集，2007:253－254．

［6］ 孫傳強，楊 云．100例輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)治療分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(22):2354．

［7］ 黃明荀，王 靜，徐 丹．健康教育干預(yù)對輸精管結(jié)扎后遺癥患者生活質(zhì)量的影響［J］．中國男科學(xué)雜志，2010，24(8):49－52．