彭 勃 周德生

急性腦梗死的中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用評(píng)價(jià)

彭 勃 周德生

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，長(zhǎng)沙410007）

目的 評(píng)價(jià)腦梗死的中醫(yī)臨床路徑應(yīng)用價(jià)值。方法 采用前瞻性隊(duì)列研究比較未實(shí)施臨床路徑（傳統(tǒng)組）與實(shí)施臨床路徑（路徑組）患者的主要相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)情況。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：住院時(shí)間、住院費(fèi)用、神經(jīng)功能缺損程度及恢復(fù)程度、日常生活能力、住院病死率、治療90d再住院率及病死率。結(jié)果 兩組相比，路徑組患者的住院天數(shù)縮短，傳統(tǒng)組相比于路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院費(fèi)用降低不明顯，傳統(tǒng)組相比于路徑組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14d后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度、住院病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療90d后，路徑組日常生活能力康復(fù)程度較傳統(tǒng)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腦梗死臨床路徑能夠顯著縮短患者住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率，顯著提高患者日常生活活動(dòng)能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，值得臨床借鑒。

腦梗死；中醫(yī)臨床路徑；應(yīng)用評(píng)價(jià)

臨床路徑是由醫(yī)院內(nèi)不同專(zhuān)家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)的臨床干預(yù)需求，制定的一種大家認(rèn)可的治療模式。臨床路徑在國(guó)外醫(yī)院管理中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的控制中起著非常重要的作用［1］。我院在參考國(guó)內(nèi)外臨床路徑治療模式的基礎(chǔ)上，制定了中醫(yī)臨床路徑治療方案。本文總結(jié)了2009年6月至2012年12月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的腦梗死患者作為研究對(duì)象，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有165例，將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)組與路徑組，采用前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行對(duì)照研究。在實(shí)施腦梗死中醫(yī)臨床路徑后，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的腦梗死患者作為研究對(duì)象，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有165例，將其隨機(jī)分為傳統(tǒng)組與路徑組，傳統(tǒng)組采用一般西藥治療，路徑組在一般西藥治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色治療，以前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行對(duì)照研究。兩組一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 入院時(shí)兩組患者一般情況比較［n（%）］

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷 符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，診斷為腦梗死。同時(shí)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1995）。

1.2.2 證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組《中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案》”。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為風(fēng)陽(yáng)上擾、風(fēng)痰瘀血、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、痰熱閉竅（陽(yáng)閉）、痰濕蒙竅（陰閉）、陰竭陽(yáng)亡（脫證）等證型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以腦梗死為第一診斷；②起病至在筆者所在醫(yī)院開(kāi)始接受治療的時(shí)

間≤15d。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；②在入院后因各種原因未能按臨床路徑進(jìn)行治療者；③病歷資料欠完整者；④出院后失訪者。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 住院時(shí)間以患者住院天數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，住院費(fèi)用根據(jù)住院總費(fèi)用進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效評(píng)價(jià)包括神經(jīng)功能缺損程度、恢復(fù)程度、日常生活能力、住院病死率、治療90d再住院率及病死率。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0～1分為神經(jīng)功能輕度缺損，2～6分為中度缺損，≥7分為重度缺損；日常生活活動(dòng)能力采用BarthalIndex評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，100分為Ⅰ級(jí)，75～95分為Ⅱ級(jí)，50～70分為Ⅲ級(jí)，25～45分為Ⅳ級(jí)，0～20分為Ⅴ級(jí)。

1.5 腦梗死中醫(yī)臨床路徑的建立和實(shí)施 按照衛(wèi)生部腦梗死臨床路徑制定流程，具體包括：成立臨床路徑制訂小組，小組成員有專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)理人員等組成，制定出臨床路徑管理內(nèi)容，如一般治療、護(hù)理項(xiàng)目、檢查和化驗(yàn)、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)鍛煉、健康教育、出院計(jì)劃，以上項(xiàng)目均采用表格化的路線(xiàn)圖表示，并以嚴(yán)格的時(shí)間來(lái)執(zhí)行。其中中醫(yī)治療和護(hù)理項(xiàng)目包括：①中藥辨證施治；②針灸推拿；③中藥循經(jīng)按摩；④辨證耳穴治療。在實(shí)施過(guò)程要根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行及時(shí)討論和修正。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者基本情況相似，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 與傳統(tǒng)組相比，路徑組住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），住院總費(fèi)用有下降的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療14d后神經(jīng)功能缺損程度及住院病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療90d后患者日常生活活動(dòng)能力提高顯著（P＜0.05），治療90d后病死率及再住院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組自身內(nèi)對(duì)照比較，治療前后NIHSS及BI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2和表3。中醫(yī)證候療效比較，傳統(tǒng)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 治療14d后兩組患者神經(jīng)功能缺損情況及住院費(fèi)用等比較

表3 兩組患者90d后隨訪的BI分布及住院天數(shù)等比較

表4 治療后兩組中醫(yī)證候療效比較［n（%）］

3 討論

3.1 中醫(yī)臨床路徑的制定 國(guó)內(nèi)關(guān)于急性腦梗死中醫(yī)臨床路徑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者所采用的中醫(yī)臨床路徑是本科室在參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1995）并結(jié)合本院實(shí)際情況制定的具有本院特色的中醫(yī)臨床路徑，即在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上配合針灸推拿、中藥循經(jīng)按摩、辨證耳穴治療等傳統(tǒng)中醫(yī)治療，具有特色鮮明，療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

3.2 中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施 筆者所在醫(yī)院實(shí)施中醫(yī)臨床路徑4年多以來(lái)，患者的住院時(shí)間，住院費(fèi)用等有下降趨勢(shì)，而臨床療效得到顯著提升。但中醫(yī)臨床路徑仍有許多有待進(jìn)一步完善的地方，比如能否進(jìn)一步減少醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間，進(jìn)一步提高治療效果以及能否采用純中醫(yī)藥治療等問(wèn)題，關(guān)系到如何更好地在臨床上進(jìn)一步推廣中醫(yī)臨床路徑，也懇請(qǐng)各位專(zhuān)家批評(píng)指正，多提寶貴意見(jiàn)。

綜上所述，腦梗死中醫(yī)臨床路徑能夠縮短腦梗死患者住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源利用率，顯著提高患者日常生活活動(dòng)能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，值得臨床借鑒。

［1］張正華，高居中．實(shí)施臨床路徑的意義和方法［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（9）：514．

［2］胡善聯(lián)，龔向光．中國(guó)缺血性腦卒中的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，12（22）：18-20．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.012

1672-2779（2013）-21-0020-02

蘇 玲

2013-07-19）