李曉東，安可英，孫國鋒，王玉海，于洪建，穆衛(wèi)東

（1.山東省濱州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 256610；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東濱州256600；3.山東省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濟(jì)南250022）

老年人發(fā)生髖關(guān)節(jié)周圍骨折后，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中術(shù)后引發(fā)下肢深靜脈血栓十分多見［1］。本研究通過分析105例患者物理療法和加用低分子肝素后下肢深靜脈血栓形成、凝血系統(tǒng)指標(biāo)等方面的差異，觀察低分子肝素預(yù)防血栓形成的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月至2011年7月本院105例老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者，均經(jīng)過X線檢查確診。其中女63例，男42例，年齡65～89歲，平均（74.1±3.6）歲。根據(jù)住院號(hào)將患者分為低分子肝素組和常規(guī)治療組，其中低分子肝素組65例，常規(guī)治療組40例。全部病例排除心、腦、腎等嚴(yán)重臟器損傷者、有出血現(xiàn)象的患者和下肢存在深靜脈血栓的患者。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療以及預(yù)防方法 低分子肝素組患者和常規(guī)治療組患者同時(shí)使用止痛藥物緩解疼痛，對(duì)患肢采用皮牽引術(shù)。常規(guī)治療組患者和低分子肝素組患者均從入院之日起至手術(shù)前12h給予物理療法預(yù)防下肢深靜脈血栓。低分子肝素組在此基礎(chǔ)上于手術(shù)前、手術(shù)后12h給予5 000U低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop Industrie公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20040119）皮下注射，術(shù)后1～7d每天給予5 000U低分子肝素鈣皮下注射。

1.2.2 觀察方法 在治療前對(duì)105例患者下肢進(jìn)行彩色超聲多普勒檢測(cè)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)血小板和血紅蛋白情況，檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和血漿凝血酶原時(shí)間（PT）。對(duì)術(shù)后1、10d4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）血紅蛋白；（2）血小板；（3）凝血象，包括 APTT、PT、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。同時(shí)，復(fù)查下肢深靜脈彩色超聲多普勒觀察血栓情況，時(shí)間為術(shù)后10d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月。

1.2.3 下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患肢局部壓痛明顯，疼痛劇烈，患肢腫脹；（2）患肢皮膚色素沉著，呈暗紅色或青紫色，溫度較健肢高；（3）Homan征、Luke′s征以及Neuhof征等檢查呈陽性；（4）彩色超聲多普勒檢測(cè)深靜脈腔內(nèi)血流信號(hào)不顯示提示存在血栓的征象。

表1 兩組人群血小板、血紅蛋白含量

表2 兩組人群凝血指標(biāo)檢測(cè)情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況 共105例患者，在手術(shù)治療后發(fā)生血栓事件的患者有17例（16.19%）。低分子肝素組利用低分子肝素聯(lián)合物理療法預(yù)防血栓，發(fā)生血栓事件的患者有4例（6.15%）。常規(guī)治療組用物理療法預(yù)防血栓，復(fù)查后形成血栓的患者有13例（32.5%）。兩組比例之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的作用理想。

2.2 血紅蛋白和血小板 老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折圍術(shù)期患者加用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈治療后，術(shù)后1、10d的血紅蛋白無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)前后之間的血紅蛋白及血小板改善的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明低分子肝素對(duì)髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期血紅蛋白無明顯影響。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.3 APTT、PT、TT和FIB 對(duì)105例患者的 APTT、PT、TT、FIB 4項(xiàng)凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，患者手術(shù)治療前后指標(biāo)改善的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因［2］。老年人因行動(dòng)不便和易發(fā)生跌倒，極易發(fā)生髖關(guān)節(jié)周圍骨折，治療手段大多采用手術(shù)治療。但手術(shù)治療常引起下肢深靜脈血栓，主要是由于老年人心腦血管等基礎(chǔ)疾病及血液高凝狀態(tài)引起的，活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)肺栓塞導(dǎo)致死亡［3-4］。Struijk等［5］觀察下肢截肢患者中22.64%的患者存在下肢深靜脈血栓，13.30%的患者存在靜脈血栓，3.77%的患者死于肺栓塞，表明下肢疾病深靜脈血栓事件的發(fā)生率高［6］。預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成可以使手術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折的成功率提高［7］。如何識(shí)別高危患者和防止老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折圍術(shù)期下肢深靜脈血栓事件的發(fā)生是目前骨傷科研究領(lǐng)域的難題［8-9］。臨床上在預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折圍術(shù)期下肢深靜脈血栓使用低分子肝素的研究很多，療效理想［10-11］。Appelroe等［12］研究表明低分子肝素有較高的抗血栓能力，原因包括使凝血因子活性降低，緩解血液的高凝狀態(tài)，使血流動(dòng)力學(xué)改變等。本研究對(duì)105例老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折患者圍術(shù)期使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行觀察，低分子肝素組發(fā)生血栓事件的患者占6.15%，常規(guī)組占32.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、10d的血紅蛋白無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝素組和常規(guī)組手術(shù)前后的血紅蛋白、血小板改善、APTT、PT、TT、FIB之間好轉(zhuǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究同樣表明老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折圍術(shù)期使用低分子肝素可以減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，可以使手術(shù)成功率提高。

由于髖關(guān)節(jié)部位的特殊性，活動(dòng)度大，所以血栓形成在臨床上對(duì)老年人造成很高的危害性，臨床上應(yīng)對(duì)此給予充分的重視［13-14］。除了在手術(shù)治療前后預(yù)防下肢深靜脈血栓以外，在日常生活應(yīng)注意藥物治療、運(yùn)動(dòng)、飲食等多方面調(diào)節(jié)機(jī)體，防止血栓的形成［15-16］。老年應(yīng)定期復(fù)查血脂和凝血的情況，動(dòng)態(tài)觀察有無肢體血栓的產(chǎn)生。廣大醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行宣教，并不遺余力地立志于研究預(yù)防血栓形成的工作中，為明確血栓形成機(jī)制和尋求有效的抗血栓藥物做出貢獻(xiàn)。

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