段延鵬 張明璽 尚衛(wèi)明 許云帆 程 沖

湖北省丹江口市第一醫(yī)院急診科，湖北 丹江口 442700

連續(xù)性腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流對(duì)毒蕈中毒炎癥因子的影響

段延鵬 張明璽 尚衛(wèi)明 許云帆 程 沖

湖北省丹江口市第一醫(yī)院急診科，湖北 丹江口 442700

目的：探討連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT）聯(lián)合血液灌流治療 （HP）對(duì)毒蕈中毒炎癥因子的影響。方法：隨機(jī)選取所收治的毒蕈中毒患者40例，均先進(jìn)行HP治療2h，再行CRRT治療24h。分別于治療前、治療后2h及治療后24h測(cè)定患者血腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－10（IL－10）、及C反應(yīng)蛋白（CRP）。結(jié)果：治療2h及24h后，患者TNF、IL－6、IL－1、PAF及CRP較前好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用CRRT聯(lián)合HP治療能夠明顯降低毒蕈中毒炎癥因子表達(dá)。

腎臟替代治療；血液灌流；毒蕈中毒；多器官功能衰竭

毒蕈又稱毒蘑菇，俗稱野生蕈，多在山區(qū)及農(nóng)村地區(qū)生長(zhǎng)，與野生食用菌類有時(shí)難以區(qū)分，食用毒蕈可導(dǎo)致中毒。毒蕈中毒常導(dǎo)致全身性炎癥性反應(yīng)綜合征，炎癥細(xì)胞過度激活，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終損害全身多個(gè)器官，伴發(fā)胃腸道癥狀、神經(jīng)精神癥狀、溶血、多器官功能衰竭，嚴(yán)重者可致死亡［1－2］。連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT）是對(duì)高代謝和液體高負(fù)荷的重癥患者的體外治療。除了清除重癥患者過多的液體和廢物，還能清除內(nèi)毒素和其他炎癥因子，從而減輕炎癥反應(yīng)，已經(jīng)廣泛用于重癥疾病的救治中［3－4］。血液灌流 （HP）是血液借助于體外循環(huán)，通過吸附裝置清除外源性或內(nèi)源性毒物達(dá)到血液凈化的一種相當(dāng)成熟的血液凈化方法，在搶救急性中毒中也經(jīng)常使用［5］。已有一些報(bào)道聯(lián)用二者治療一些重癥疾病，但目前，國(guó)內(nèi)未見二者聯(lián)用對(duì)毒蕈中毒炎癥因子影響的報(bào)道［6－7］。隨機(jī)選取所收治的毒蕈中毒患者40例，應(yīng)用CRRT＋HP進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2007年1月至2012年8月收治的毒蕈中毒患者40例為觀察對(duì)象。其中，男性28例，女性12例，年齡29～48歲，平均年齡（37.8±7.6）歲。中毒至送入醫(yī)院時(shí)間均小于24 h，所有患者入院后先行HP治療2h，之后再行CRRT治療24小時(shí)。兩組患者入院后先行常規(guī)治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均診斷為毒蕈中毒，根據(jù)食用野蕈史，臨床表現(xiàn)及對(duì)食余的毒蕈、嘔吐物、血、尿、便毒檢可診斷。診斷時(shí)注意到以下幾個(gè)問題：①中毒患者在相近的時(shí)間內(nèi)均食用過某種共同的中毒食品，未食用者不發(fā)??；②潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短；③所有中毒患者的臨床表現(xiàn)基本相似；④無人與人之間的接觸發(fā)病；⑤食物中毒的確定應(yīng)盡可能有實(shí)驗(yàn)室診斷資料，必要時(shí)可將剩余毒蘑菇喂飼動(dòng)物證實(shí)。排除多器官功能衰竭的患者。

1.3 治療方法 患者均進(jìn)行中心靜脈置管建立血管通路，股靜脈置管，CRRT采用貝朗Diapact機(jī)器及其配套的管路、濾器（YT－70.SPAN，寧波亞泰醫(yī)療器械公司）、血液濾過置換液 （上海長(zhǎng)征富民藥業(yè)有限公司）。置換液入量及濾液出量為500 m l/min，血流量為200 ml/min，根據(jù)凝血功能采用普通肝素鈉或低分子肝素抗凝。HP采用健帆JF－800A，透析器為YTS－180，抗凝方法與前相同，并每隔30 min以200 ml生理鹽水沖血路和炭腎。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 收集治療前、治療后2h及治療后24h患者血腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）、白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－10（IL－10）、及C反應(yīng)蛋白（CRP）血標(biāo)本，離心后取上清，于－70℃凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定 （ELISA）方法測(cè)定上述指標(biāo)，試劑盒購(gòu)自上海逸峰生物有限公司，操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行，由本院有資質(zhì)的檢驗(yàn)員操作。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2003表格。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以一元方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別統(tǒng)計(jì)治療前后各項(xiàng)炎癥因子的差異；所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CRRT聯(lián)合HP對(duì)毒蕈中毒炎癥因子的影響，見表1。患者治療前后，TNF、IL－6及C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，下同）；從觀察值得知，TNF水平在治療前最高，HP治療后逐漸降低，至CRRT治療24小時(shí)后最低，與治療前相比，治療2小時(shí)及24小時(shí)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；IL－6水平治療2小時(shí)后稍微升高，但24小時(shí)后明顯降低，與治療前相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IL－1及IL－6與IL－6的變化趨勢(shì)類似，但是方差分析均未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；CRP在治療前最高，HP治療后逐漸降低，至CRRT治療24小時(shí)后最低，與治療前相比，治療2小時(shí)及24小時(shí)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 CRRT聯(lián)合HP對(duì)毒蕈中毒炎癥因子的影響

3 討論

據(jù)報(bào)道，世界上約有毒蕈200余種，我國(guó)已發(fā)現(xiàn)有190多種，食用后能致死的達(dá)30多種［8］。毒蕈內(nèi)含相關(guān)毒素有150多種，如絲膜菌屬等腎毒性毒素及鵝膏屬、黏液菌素、環(huán)柄菇屬、盔孢傘屬、鹿花蕈屬等肝毒性毒素。由于我國(guó)居民有進(jìn)食野蘑菇的習(xí)慣，每年均有毒蕈中毒的病例。毒蕈中毒癥狀不一，其中，致全身性炎癥性反應(yīng)綜合征不在少數(shù)，在疾病過程中，毒蕈中毒患者炎癥介質(zhì)產(chǎn)生過多，將導(dǎo)致反應(yīng)程度加重、持續(xù)時(shí)間加長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)之失去調(diào)控，患者將逐漸發(fā)展為多器官功能損害，甚至進(jìn)展為終末期內(nèi)臟衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道，毒蕈中毒合并多器官功能衰竭患者預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%～90%［1］。因此，對(duì)于這些患者，抑制或消除病程中大量釋放的炎癥介質(zhì)極為重要，然而，常規(guī)的治療手段作用非常有限，血液凈化方法近年來在毒蕈中毒的治療中顯示出其獨(dú)特的益處［9］。本研究采用CRRT聯(lián)合HP治療，觀察這種治療方式對(duì)毒覃中毒炎癥因子的影響，結(jié)果顯示：采用CRRT聯(lián)合HP治療能夠明顯降低毒蕈中毒炎癥因子表達(dá)。

由于絕大多數(shù)炎癥因子的相對(duì)分子質(zhì)量為6 000～60 000，CRRT使用濾器的截流相對(duì)分子質(zhì)量為60 000左右，因此CRRT通過對(duì)流、彌散和吸附作用可以清除絕大部分炎癥介質(zhì)，從而改善機(jī)體的免疫狀態(tài)。由于炎癥介質(zhì)與蛋白結(jié)合或以多聚體形式存在于血液中，相對(duì)分子質(zhì)量較大，甚至超過濾過膜孔徑，因此吸附成為炎癥介質(zhì)主要的清除方式。本研究認(rèn)為毒蕈中毒患者在治療前后，所有炎癥指標(biāo)都存在逐漸下降的趨勢(shì)，其中，TNF、IL－6、及C反應(yīng)蛋白三項(xiàng)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，升高越明顯的TNF及C反應(yīng)蛋白在治療后下降也越明顯，這也和國(guó)外的報(bào)道一致。值得提出來的是：不同生物膜清除細(xì)胞因子的能力不同。有些能吸附細(xì)胞因子，有些則可能增加細(xì)胞因子的釋放。高通透性合成膜如PAN、PA和PS膜，有一疏水性表面，細(xì)胞因子不僅產(chǎn)生減少，而且可通過濾過或吸附機(jī)制加以清除，如PAN膜對(duì)于TNF及IL－6的吸附作用較強(qiáng)。研究CRRT采用的是PAN膜，與既往的研究結(jié)果大致相同。Lonnemann等［14］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)TNF濃度＞500 ng/L則篩選系數(shù)較大，可從超濾液中檢測(cè)出，而PAN膜對(duì)TNF的吸附能力明顯強(qiáng)于PS膜，而經(jīng)兩種膜濾過的TNF都是微乎其微。關(guān)于IL－6，臨床上存在一些一些爭(zhēng)議，在體外循環(huán)術(shù)后患者用PAN膜血液濾過治療后，血漿IL－6濃度下降50%，而其他的研究卻僅發(fā)現(xiàn)2例患者血漿濃度有變化。

炎癥介質(zhì)水平與重癥疾病患者預(yù)后相關(guān)。已經(jīng)證實(shí)：TNF、IL－6及C反應(yīng)蛋白是等多種疾病，如全身性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、心血管疾病乃至多器官功能衰竭預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在一些急性中毒性疾病中，這些炎癥分子水平相對(duì)較高的患者也被發(fā)現(xiàn)有更高的死亡率。降低炎癥介質(zhì)水平是否可以降低毒蕈中毒患者的死亡率及多器官功能衰竭的發(fā)生率，目前不得而知，研究結(jié)果提供了一種可能有希望的治療方法，但是，其最終結(jié)果尚需要大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來證實(shí)。

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R457

A

1007－8517（2013）14－0041－02

2013.04.28）

湖北省十堰市科學(xué)技術(shù)研究開發(fā)項(xiàng)目計(jì)劃ZD 2012047。