李國(guó)強(qiáng)

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400

D－二聚體及纖維蛋白原水平在尿源性敗血癥中的意義

李國(guó)強(qiáng)

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400

目的：探討D－二聚體（D－dimer）及纖維蛋白原（FBG）在尿源性敗血癥中的變化趨勢(shì)和診斷價(jià)值。方法：通過(guò)120例尿源性敗血癥患者與對(duì)照組入院手術(shù)患者、空白組健康人群進(jìn)行比較分析。結(jié)果：觀察組患者血漿中D－二聚體和FBG含量顯著高于對(duì)照組和空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ROC曲線模型顯示D－dimer與FBG可信度為76.14%與74.38%。結(jié)論：尿源性敗血癥中D－二聚體與纖維蛋白原具有較高靈敏性，有助于疾病的識(shí)別與及時(shí)處理，對(duì)患者預(yù)后具有一定價(jià)值。

尿源性敗血癥；D－二聚體；纖維蛋白原

尿源性敗血癥本質(zhì)為細(xì)菌釋放內(nèi)毒素釋放入血液后引起的嚴(yán)重毒血癥，嚴(yán)重威脅患者生命［1］。盡早識(shí)別尿源性敗血癥對(duì)降低該病死亡率具有重要意義。目前，根據(jù)尿源性敗血癥的發(fā)病機(jī)制，通過(guò)特定血液指標(biāo)的相關(guān)檢驗(yàn)試圖尋找提供診斷的間接依據(jù)。膿毒血癥晚期會(huì)出現(xiàn)大量次凝血物質(zhì)和炎癥因子參與宿主反應(yīng)，導(dǎo)致全身性器官衰竭［2］。早期未見(jiàn)明顯異常反應(yīng)，但期間變化趨勢(shì)尚未形成一致性意見(jiàn)，故而對(duì)期間變化趨勢(shì)的研究和分析具有重要意義。本研究旨在討論血液指標(biāo)對(duì)尿源性敗血癥診斷的敏感度和特異度。

1 資料和方法

1.1 研究資料 選取入院的尿源性敗血癥患者150例，另外選取同期入院非尿源性敗血癥患者450例為對(duì)照組進(jìn)行研究。入選患者需嚴(yán)格按照研究標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：①存在泌尿系統(tǒng)疾病且行手術(shù)治療患者；②患者手術(shù)前未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)及全身性感染；③術(shù)前血液指標(biāo)與臨床癥狀不支持存在敗血癥患者；④細(xì)菌培養(yǎng)確診為尿源性敗血癥患者或可疑膿毒血癥，若患者臨床體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均符合炎癥反應(yīng)綜合征，可診斷為膿毒血癥；⑤對(duì)照組患者無(wú)需滿足血液、感染、炎癥反應(yīng)三項(xiàng)，非手術(shù)治療患者不可納入本次研究范圍；⑥健康空白組所有人員來(lái)自我院體檢中心，不可患有免疫抑制疾病，體質(zhì)較差者排除入選，具有敗血癥癥狀者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不支持?jǐn)⊙Y。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 為避免收集及錄入數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，本研究病例收集工作采用兩人獨(dú)立收集、獨(dú)立錄入電腦的方法，錄入完畢后采用計(jì)算機(jī)軟件 （Excel）進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，若發(fā)現(xiàn)不一致數(shù)據(jù)則重查病例并校正。收集指標(biāo)包括年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、每次D－dimer及FBG檢測(cè)值（帶單位）。除健康組外，其他兩組還包括本次疾病類型、抗生素使用情況、術(shù)前是否有感染、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及是否發(fā)生尿源性敗血癥。

1.2.2 研究方案 采用巢式病例對(duì)照組，尿源性敗血癥患者設(shè)為觀察組進(jìn)行分析，每例患者根據(jù)年齡、性病、BMI及疾病類型匹配對(duì)照組3例非尿源性敗血癥患者和3名空白組體檢人員。年齡差距為±2.5歲，BMI浮動(dòng)為±2（19～24 kg/m2或＞24 kg/m2），根據(jù)發(fā)病率計(jì)算觀察組所需樣本102例，發(fā)病率2%；對(duì)照組非病原性白血病患者與空白對(duì)照組各417例，未設(shè)置無(wú)效病例組進(jìn)行比較。最終根據(jù)我院病例實(shí)際情況可以滿足納入標(biāo)準(zhǔn)樣本為120例尿源性敗血癥患者，對(duì)照組非尿原性敗血癥患者和空白組分別選取430例，其中患者是否使用抗生素也列入考慮范圍。

1.2.3 相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組患者D－dimer、FBG指標(biāo)并進(jìn)行比較研究，為排除手術(shù)對(duì)凝血指標(biāo)存在的影響，除健康組外，兩組患者進(jìn)行配對(duì)時(shí)需嚴(yán)格按照病種及手術(shù)方式進(jìn)行匹配，進(jìn)而對(duì)尿源性敗血癥組術(shù)前及術(shù)后諸多次上述二指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行描述性分析，并對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)，進(jìn)一步探討指標(biāo)變化情況與尿源性敗血癥之間的內(nèi)在聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué) 用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，計(jì)量資料 （±s）表示，連續(xù)性資料首先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，則采用F檢驗(yàn)計(jì)算 （兩兩比較采用SNK法），反之則采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。同一患者不同時(shí)間測(cè)定的數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，并對(duì)每?jī)山M上述二指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立ROC分析。

2 結(jié)果

通過(guò)比較組間D－二聚體和FBG表達(dá)情況可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血漿中D－二聚體和FBG含量顯著高于對(duì)照組和空白組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1所示。

表1 D－二聚體與FBG表達(dá)情況分析（±s）

表1 D－二聚體與FBG表達(dá)情況分析（±s）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 空白組F D-dimer（mg/L）2.45±1.17 1.32±1.05 0.34±0.17 0.004 FBG（mg/L）17.8±11.2 7.2±3.6 2.6±1.3 0.006

ROC曲線模型顯示D－dimer與FBG可信度為76.14%與74.38%，對(duì)于尿原性敗血癥具有一定診斷意義。

表2 D－dimer和FBG表達(dá)情況ROC分析

3 討論

敗血癥是由細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)物導(dǎo)致的一種嚴(yán)重的綜合征，其發(fā)生率近年來(lái)呈逐年上升的趨勢(shì)，其一旦發(fā)生，則死亡率可高達(dá)20%～40%。尿源性敗血癥早期臨床表現(xiàn)并不明顯，若發(fā)現(xiàn)患者存在高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)，即脈搏快而有力、發(fā)熱或四肢體溫上升、及呼吸心率加快、脈壓差下降、表情淡漠等，則應(yīng)警惕尿源性敗血癥的發(fā)生。尿源性敗血癥是由于上尿路或下尿路細(xì)菌感染且其毒素釋放入血引起的嚴(yán)重血液系統(tǒng)感染，常可由于泌尿腔內(nèi)手術(shù)操作及泌尿系結(jié)石所導(dǎo)致。半數(shù)患者是由尿路結(jié)石所引起，而在尿路結(jié)石中該病發(fā)生率最高的則是腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其次輸尿管結(jié)石手術(shù)也是常導(dǎo)致該并發(fā)癥的操作。在泌尿腔道手術(shù)中若泌尿道存在梗阻，加上生理鹽水的灌注壓，細(xì)菌分泌的高濃度的內(nèi)毒素則會(huì)迅速通過(guò)腎盂淋巴管及靜脈系統(tǒng)進(jìn)入血液，激活機(jī)體多種細(xì)胞因子如干擾素及補(bǔ)體系統(tǒng)等，從而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而危及生命［3］。

D－二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是凝血酶及凝血因子X(jué)II作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后的產(chǎn)物，屬于特異性繼發(fā)性纖溶標(biāo)志物，在衡量血栓性疾病纖溶亢進(jìn)方面具有較高的敏感性［4－5］。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，由肝臟合成，具有凝血功能。由于與血液粘度具有正相關(guān)關(guān)系，其在判斷血栓、血小板聚集等疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。尿源性敗血癥的患者血液的凝血均有不同程度的活化，內(nèi)皮細(xì)胞或其他細(xì)胞的凋亡會(huì)導(dǎo)致促凝血因子磷脂成分的暴露。研究已證實(shí)在尿源性敗血癥時(shí)凝血因子X(jué)II將被活化，而D－二聚體即是該因子的產(chǎn)物。但尿源性敗血癥的發(fā)生與D－二聚體是否相關(guān)目前還缺乏直接證據(jù)。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)及病理生理機(jī)制，我們擬進(jìn)行的本項(xiàng)目旨在明確D－二聚體及纖維蛋白原在尿源性敗血癥一系列疾病過(guò)程中的水平變化，以更好的指導(dǎo)臨床，對(duì)此疾病盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理。

［1］李政霖.曹勇.付文良等.D－二聚體評(píng)估膿毒血癥患者預(yù)后的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南.2012.10（7）：39－40.

［2］Eskici ZM，Acikgoz S，Piskin N，et al.High mobility group B1 levels in sepsis and disseminated intravascular coagulation.Acta Biochim Pol，2012，59（4）：561－6.

［3］黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（7）：1897－1899.

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［5］楊金玲，安曉東，薛鳳娟.高敏C－反應(yīng)蛋白和D－二聚體檢測(cè)在新生兒敗血癥中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31（8）：60－61.

The Study of D－dimer and FBG Prognostic Value for Septic Patients

LI Guo-qiang
（Panyu District Hospital of traditional Chinese Medicine，Guangzhou，511400）

Objective To investigate the trends and diagnostic value of D－dimer and FBG immunogenicity of sepsis in the urine. Methods 120 cases of urinary original sepsis patients hospitalized patients and control group，blank compare group of healthy.Results Observation group of patients with D－dimer，F(xiàn)BG expression is significantly higher than other control group and blank group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The ROC curve model analysis to determine the sensitivity of 76.14%and 74.38%.Conclusion D－dimer and fibrinogen has higher sensitivity and contribute to recognition of the disease and timely treatment，the prognosis of patients with certain value.

Septic；D－dimer；FBG

R631＋3

A

1007－8517（2013）12－0109－02

2013.04.13）