冉茂成，朱世清，郭 旺，葉少鴻，劉滄燕，程 歡，秦婧琦，趙 奎，陳若玄，葉媛媛，李 佳，陳小彬，鐘曉雪 (川北醫(yī)學(xué)院:.人體解剖教研室;.0 級(jí)臨床專業(yè)，四川 南充637007)

解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，從教學(xué)標(biāo)本中觀察到的奇靜脈與教材［1-2］中的描述存在較多差異。因此，學(xué)生在理解教材內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)觀察內(nèi)容時(shí)存在困惑。查閱有關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有多種不同結(jié)果［3-5］。為此，在教師指導(dǎo)下，組織學(xué)生對(duì)奇靜脈的形態(tài)學(xué)內(nèi)容作了多例解剖觀測(cè)和總結(jié)，既充實(shí)了奇靜脈的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，為奇靜脈的臨床應(yīng)用提供更多參考，又幫助學(xué)生樹(shù)立密切結(jié)合實(shí)際“不唯書(shū)”的觀念、正確的變異觀念，培養(yǎng)他們的探索與創(chuàng)新意識(shí)。

1 材料與方法

本組研究選取經(jīng)甲醛固定無(wú)畸形的成人標(biāo)本30 具，其中男性28例，女性2例。解剖暴露奇靜脈，原位觀測(cè)奇靜脈主干的長(zhǎng)度;在第4 胸椎(T4)、第8 胸錐(T8)及起始平面測(cè)量奇靜脈管外徑，分別作為奇靜脈末端、中段、起端管徑;以胸椎體前正中線為基線，測(cè)量奇靜脈左右凸出處與正中線的距離;觀測(cè)奇靜脈的起始、主干走行;半奇靜脈與副半奇靜脈匯入與缺如情況;奇靜脈與胸導(dǎo)管的位置關(guān)系等。

2 結(jié)果

2.1 奇靜脈起始

奇靜脈主干在第12 胸椎平面(T12)起自右腰升靜脈，28 例(93.33%);在第 11 ～12 胸椎平面(T11～ T12)由左右腰升靜脈匯合而成，2 例(6.67%)。

2.2 奇靜脈的位置與走行

根據(jù)奇靜脈主干與脊柱胸段前正中線的位置關(guān)系，我們將奇靜脈主干位置與走行分為以下三種類型。

Ⅰ型(右側(cè)型)，奇靜脈主干起自右腰升靜脈，全程均沿脊柱胸段前正中線右側(cè)上行，約T4平面呈弓形繞右肺根后上方注入上腔靜脈，6 例(20.00%)，見(jiàn)圖1a。

Ⅱ型(左側(cè)型)，奇靜脈主干起自右腰升靜脈，并于該平面跨越脊柱前方至脊柱胸段前正中線左側(cè)幾乎呈直線上行，約平T4平面呈弓形繞右肺根后上方注入上腔靜脈，7 例(23.33%)，見(jiàn)圖1b。起自右腰升靜脈，逐漸呈弓形凸向脊柱左側(cè)，大致呈“)”形，8 例(26.67%)，見(jiàn)圖1c。起自左右腰升靜脈，整體呈弓形凸向脊柱左側(cè)，1例(3.33%)，見(jiàn)圖1d。共16例，占53.33%。

Ⅲ型(正中型)，奇靜脈主干沿脊柱正前方上行，約在T4平面呈弓形繞右肺根后上方注入上腔靜脈。7 例起自右腰升靜脈(圖1e)，1 例起自左右腰升靜脈(圖1f)。共8 例，占26.67%。

2.3 奇靜脈主干長(zhǎng)度與管徑

以奇靜脈起始處至T4平面的距離作為奇靜脈長(zhǎng)度，結(jié)果為13.73 ～25.33cm，平均(18.45 ±2.95)cm。將其壓扁后分別測(cè)得起端管徑(0.46 ±0.12)cm、中段管徑(0.90 ±0.20)cm、末端管徑(1.24 ±0.30)cm。

2.4 奇靜脈主干中段左右凸出度

以脊柱胸段正中線為參考，測(cè)量奇靜脈中段凸向左右的距離。向左凸出度均值0.53 cm;向右凸出度均值1.06 cm。

2.5 半奇靜脈和副半奇靜脈

據(jù)觀察，奇靜脈的兩大主要屬支半奇靜脈、副半奇靜脈存在以下四種類型:半奇靜脈、副半奇靜脈均有，分別于T7～T10、T5～T6平面匯入奇靜脈3 例(10.00%);副半奇靜脈缺如，半奇靜脈于T8～T10平面匯入奇靜脈13 例(43.33%);半奇靜脈缺如，副半奇靜脈分別于T4、T5、T7平面匯入奇靜脈3例(10.00%);半奇靜脈、副半奇靜脈均無(wú)11 例(36.67%)。

2.6 奇靜脈與胸導(dǎo)管的位置關(guān)系

奇靜脈的位置與走行復(fù)雜，與胸導(dǎo)管位置關(guān)系可以分為:奇靜脈整體伴行于胸導(dǎo)管右側(cè)或左側(cè);奇靜脈行于胸導(dǎo)管后方;兩者交叉成X 形;奇靜脈部分沿胸導(dǎo)管右側(cè)伴行，部分行于其后方。

圖1 奇靜脈的位置與走行分型

3 討論

教材中對(duì)奇靜脈位置與走行的描述多為:自右膈腳處起于右腰升靜脈，沿胸椎體右側(cè)行于右肋間后動(dòng)脈的前方，食管后方，胸導(dǎo)管和胸主動(dòng)脈右側(cè)，上行至第4 胸椎高度，呈弓形繞右肺根后上方注入上腔靜脈［1］。本文所列的Ⅰ型即是教材內(nèi)容中描述類型，但僅占20%。主干位居脊柱正前方及左側(cè)者超過(guò)50%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［3-8］。臨床相關(guān)應(yīng)用如全門靜脈奇靜脈斷流術(shù)、肺癌切除術(shù)、食管癌手術(shù)等胸腔手術(shù)中，也發(fā)現(xiàn)有奇靜脈的諸多變異情況。鑒于此，建議教材再版時(shí)將該部分內(nèi)容做更新修訂和補(bǔ)充完善，以幫助學(xué)生全面理解掌握。

本文對(duì)奇靜脈的位置分型更加簡(jiǎn)明，參照脊柱胸段前正中線，分為左側(cè)型、右側(cè)型和正中型，其中左側(cè)型相對(duì)復(fù)雜，是因?yàn)橹卸蜗蜃笸钩龆炔煌隆?/p>

肝硬化門脈高壓、布-卡氏綜合征等會(huì)導(dǎo)致奇靜脈增粗。奇靜脈管徑可為CT、MRI 診斷相關(guān)疾病提供參考。CT 發(fā)現(xiàn)奇靜脈在 T4平面的管徑為 0.8 ～1.2 cm，若該段奇靜脈直徑大于1.2 cm 者可視為異常增粗。本研究測(cè)量所得的末端管徑(1.24 ±0.30)cm，系壓扁后的值，故偏大。

半奇靜脈起自左膈腳處的左腰升靜脈，沿胸椎左側(cè)上行，約平T8椎體高度經(jīng)胸主動(dòng)脈和食管后方向右越過(guò)脊柱，注入奇靜脈，而副半奇靜脈沿胸椎左側(cè)下行，注入半奇靜脈或向右越過(guò)脊柱前面注入奇靜脈。將缺如情況分為四型［8］，我們發(fā)現(xiàn)副半奇靜脈缺如者比例最高，半奇靜脈和副半奇靜脈皆缺如者其次，半奇靜脈及副半奇靜脈皆有與半奇靜脈缺如者的比例最低。

奇靜脈與胸導(dǎo)管的位置關(guān)系復(fù)雜，常出現(xiàn)奇靜脈橫跨、纏繞，或于其后方伴行等。另外，胸導(dǎo)管乳糜池起始處及食管下段后方均有呈網(wǎng)狀或多支情況，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。病變累及食管后間隙時(shí)，容易侵及胸導(dǎo)管。食管癌患者，由于腫瘤外侵與胸導(dǎo)管粘連，手術(shù)時(shí)易損傷胸導(dǎo)管，導(dǎo)致乳糜胸。因此，術(shù)中常將胸導(dǎo)管與奇靜脈共同結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸［10-12］。

鑒于奇靜脈的位置、走行、形態(tài)、屬支以及與胸導(dǎo)管位置關(guān)系極為復(fù)雜，臨床胸腔疾病診斷，手術(shù)治療等應(yīng)充分考慮各種變異。

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