秦 駿，周全博，羅 蒙

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200127)

原發(fā)性肝癌是臨床上最為常見的消化系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，在我國的臨床上較為常見，患者患病后，其生存質(zhì)量明顯降低，同時(shí)原發(fā)性肝癌的死亡率較高［1－3］，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康腎生命安全。原發(fā)性肝癌的起病隱匿，臨床上缺乏特征性的臨床癥狀，因此，臨床上對(duì)于本病早期的診斷十分困難，大多數(shù)患者直到疾病的中晚期才能得到確診。對(duì)于原發(fā)性肝癌的治療，根治性的切除術(shù)是最有效的治療手段［4］。筆者運(yùn)用肝癌根治術(shù)對(duì)我院肝膽外科2005年9月到2007年9月收治的原發(fā)性肝癌的患者進(jìn)行治療，并且回顧性分析患者的臨床資料，從中找出影響肝癌切除術(shù)后患者生存質(zhì)量的因素，從而為提高原發(fā)性肝癌患者術(shù)后生存質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2005年9月到2007年9月肝膽外科收治的原發(fā)性肝癌患者110例，其中男94例，占85.45%，女16例，占14.55%。最大年齡 58歲，最小年齡31歲，平均年齡(44.76±10.82)歲。所有患者均接受原發(fā)性肝癌根治術(shù)。術(shù)后經(jīng)過切除組織經(jīng)過病理檢查，確診為原發(fā)性肝癌。根治性切除術(shù)的切除腫瘤組織以及距腫瘤組織1cm以上的正常組織，以徹底清楚腫瘤細(xì)胞，且切口的邊緣經(jīng)過病理檢查，證實(shí)沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留。以上110例患者中，68例采用了肝段切除術(shù)，占61.82%，12例采用肝三葉切除術(shù)，占10.91%，27例采用半肝切除術(shù)，占 24.55%，3例采用肝楔形切除術(shù)，占2.73%。

1.2 隨訪方案:隨訪采用門診隨訪與電話隨訪相結(jié)合對(duì)患者的情況進(jìn)行了解。囑患者每隔3個(gè)月到半年門診復(fù)查一次肝功能生化、甲胎蛋白(AFP)、肝膽彩色多普勒超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常，則進(jìn)一步檢查上腹部的CT。所有患者均獲得隨訪，隨訪率達(dá)到100.0%，平均隨訪時(shí)間達(dá)4年。

1.3 研究方法:通過對(duì)110例患者的臨床病理因素的Cox模型分析，找出影響原發(fā)性肝癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的因素。這些因素包括:患者的性別、年齡、術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前甲胎蛋白、肝功能的Child－pugh分級(jí)、HbsAg(+)、肝硬化、單發(fā)/多發(fā)病灶、腫瘤直徑(＞5cm)、腫瘤包膜形成、腫瘤包膜浸潤、門靜脈癌栓、微血管浸潤、Edmond－Steiner分級(jí)、術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)、解剖性肝切除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素分析以及多因素Cox模型分析對(duì)影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率和生存率:所有患者腫瘤復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是25個(gè)月，中位的生存時(shí)間是35個(gè)月，第一年的復(fù)發(fā)率為39.1%(43/110)，生存率為77.3%(85/110);第三年的復(fù)發(fā)率為68.2%(75/110)，生存率為39.1%(43/110);第五年的復(fù)發(fā)率為82.7%(91/110)，生存率為 23.6%(26/110)。

2.2 影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的單因素Cox分析:經(jīng)過單因素分析結(jié)果表明，患者的性別、術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前甲胎蛋白、肝功能的 Child－pugh分級(jí)，HbsAg(+)、肝硬化、單發(fā)/多發(fā)病灶，Edmond－steiner分級(jí)以及解剖性肝切除和患者術(shù)后的生存質(zhì)量無關(guān)。而患者的年齡、腫瘤包膜的形成、包膜的浸潤、微血管的浸潤、門靜脈癌栓、腫瘤直徑(＞5cm)、術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)和患者術(shù)后的生存質(zhì)量有關(guān)。詳見表1。

2.3 影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的多因素Cox分析:經(jīng)過多因素Cox模型分析，結(jié)果表明，微血管的浸潤、門靜脈癌栓以及腫瘤早期的復(fù)發(fā)對(duì)患者術(shù)后的生存質(zhì)量有著顯著影響，詳見表2。

表1 單因素Cox分析結(jié)果

表2 多因素Cox分析結(jié)果

3 討論

原發(fā)性肝癌是在肝臟的細(xì)胞或者肝內(nèi)膽管的細(xì)胞發(fā)生惡變而成的惡性腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床診斷和治療水平的提高，原發(fā)性肝癌成為臨床上較為常見的消化系統(tǒng)的惡性腫瘤之一［5－7］。對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷和治療方面的研究，也成為了臨床上的研究熱點(diǎn)之一。原發(fā)性肝癌的臨床癥狀主要表現(xiàn)為肝臟進(jìn)行性的腫大、黃疸等臨床體征，伴食欲減退、身體逐漸消瘦等臨床癥狀。本病的臨床死亡率高，對(duì)患者的身體健康以及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響［8－10］。原發(fā)性肝癌的根治性切除術(shù)是目前臨床療效最好的治療手段，對(duì)于延長患者的生存時(shí)間，減輕患者的臨床癥狀和提高患者的生存質(zhì)量都有積極的意義。

本文通過單因素分析結(jié)果說明，原發(fā)性肝癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量和患者的年齡、腫瘤包膜的形成、包膜的浸潤、微血管的浸潤、門靜脈癌栓、腫瘤的大小、術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)有關(guān)。但是單因素Cox模型分析有一定的局限性，容易造成某個(gè)因素對(duì)肝癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響增強(qiáng)或者減弱，導(dǎo)致假陰性或者假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。而隨后進(jìn)行的多因素Cox模型分析證實(shí)了影響肝癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的顯著因素是微血管的浸潤、門靜脈癌栓、術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)因素。

本組研究的結(jié)果表明，微血管的浸潤、門靜脈癌栓對(duì)肝癌根治性切除術(shù)的患者術(shù)后的生存質(zhì)量具有顯著的影響。惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑有淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移以及種植轉(zhuǎn)移等。肝臟作為血管極為豐富的臟器，其主要的轉(zhuǎn)移途徑便是血行轉(zhuǎn)移［5］。如果腫瘤對(duì)門靜脈以及微血管進(jìn)行侵襲，并通過血管轉(zhuǎn)移至各臟器?；颊唠m然經(jīng)過了肝癌的根治性切除術(shù)，仍會(huì)因?yàn)槿淼霓D(zhuǎn)移性惡性腫瘤病灶而造成生存質(zhì)量的降低。

另一個(gè)顯著影響肝癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的因素是術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)。雖然現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診療技術(shù)以及手術(shù)方法的不斷發(fā)展，但是肝癌根治性切除術(shù)的失敗的首要原因還是肝癌術(shù)后的早期復(fù)發(fā)［11］。據(jù)相關(guān)的研究結(jié)果表明，肝癌根治性切除術(shù)術(shù)后5年腫瘤的復(fù)發(fā)率可以達(dá)到60%以上［12］。本研究的結(jié)果也表明，術(shù)后一年內(nèi)腫瘤沒有復(fù)發(fā)的患者的一年生存率比有早期復(fù)發(fā)的患者高24.840倍。這也說明了腫瘤是否有早期復(fù)發(fā)對(duì)患者的術(shù)后生存質(zhì)量有很大的影響。如果肝癌根治性切除術(shù)能夠?qū)Ω蝺?nèi)的腫瘤細(xì)胞徹底的清除，就可以顯著降低肝癌早期的復(fù)發(fā)率，這有賴于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診斷以及治療水平的提高，才能進(jìn)一步提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

［1］ 常程.原發(fā)性肝癌臨床發(fā)病特征淺析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(7):15－16.

［2］ Polat K Y，Akcay M N，Aydinli B，et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a case report and review of literature［J］.Int Clin Pract SupN，2008，147(1):103－105.

［3］ Battula N，Srinivasan P，Madanur M，et al.Ruptured hepato cellular carcinoma following chemoembolization:a western experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，6(1):49－51.

［4］ 王瑞平，朱超林，潘宇，等.健脾清肝合劑對(duì)肝癌TACE治療患者生存影響及其多因素Cox模型分析［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2008，24(2):130－132.

［5］ Caecilia HC Sukowati，Natalia Rosso，Lory S Crocè，et al.Hepatic cancer stem cells and drug resistance:Relevance in targeted therapies for hepatocellular carcinoma［J］.World Journal of Hepatology，2011，2(3):114－126.

［6］ 閻濤，畢新宇，方儀，等.槐耳顆粒對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后長期生存的影響［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(2):99－102.

［7］ BaoGang Peng，Qiang He，JiaPing Li，et al.Adjuvant transcatheter arterial chemocmbolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus［J］.The American Journal of Surgery，2009，198(3):313－318.

［8］ YuJin Liu，RenJie Yang.Preoperative combined with postoperative chemoembolization can improve survival in patients with hepatocellular carcinoma:a single－center study［J］.Vasc Interv Radial，2009，20(4):472－483.

［9］ 丁義濤，余德才.原發(fā)性肝癌的循證治療策略［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(12):953－958.

［10］ 楊顯富，龍先德.原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展綜述［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(2):80－83.

［11］ Tanaka S，Arii S.Molecularly targeted therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer Science，2009，100(1):1－8.

［12］ 孫崇君，紀(jì)海霞，王麗，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)冷循環(huán)射頻消融肝癌的療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(9):1402－1405.